Патологическая анатомия кариозного очага
Патологическая анатомия кариеса описана относительно кариозной полости одного зуба при различной глубине разрушения тканей.
В связи с этим описывают кариес в стадии пятна —на типичных для локализации кариозной полости поверхностях (пришеечная, апроксимальная и т. д.) — поверхностный, средний, глубокий и пенетрирующий кариес [Паникоровский В. В., 1971].
В стадии пятна с помощью поляризационного микроскопа в эмали определяют три зоны: тело поражения, темную и прозрачную зоны. Электронно-микроскопически выявляют изменения, заключающиеся в потере неорганического вещества по периферии призмы, ослаблении межкристаллических связей, нарушении строгой ориентации кристаллов, изменении их формы и размеров. Гистохимическими методами выявлена деградация мукополисахаридов межпризменного органического вещества.
Нарастание деструктивных изменений ведет к беспорядочному расположению эмальных призм, их фрагментации и превращению эмалевого вещества в бесструктурную размягченную массу с большим количеством микробных колоний.
Патологическая анатомия кариозной полости средней глубины характеризуется поражением в виде треугольника, вершиной направленного в сторону пульпы, а основанием к поверхности зуба.
Распространение патологического процесса в дентин сопровождается дистрофией томсовых волокон. Под воздействием протео-литических ферментов и кислотообразующих микробов происходит растворение белкового вещества и деминерализация дентина (зона некроза). Глубже располагается зона декальцинированного дентина: дентинные канальцы расширяются и деформируются и интенсивно окрашиваются гематоксилином. Еще глубже лежит слой уплотненного, прозрачного дентина (зона гиперминерализации) со значительным сужением дентинных канальцев. За этой зоной —слой неизмененного дентина.
При глубокой кариозной полости отсутствует зона гиперкальцинации и зона неизмененного дентина. В последней определяются декальцинация и различная степень дегенеративных изменений органического вещества.
В пульпе зуба при кариесе обнаруживаются реактивные и дистрофические изменения. Дистрофические изменения выражаются в виде пикноза ядер, одонтобластов, атрофии, дезорганизации и вакуолизации слоя одонтобластов, ретикулярной атрофии и кистоз-ного превращения пульпы, отложения в пульпе петрификатов и др.
Реактивные изменения характеризуются образованием заместительного дентина (иррегулярного), непосредственно под кариозной полостью. Регулярность его строения и скорость образования зависят от активности патологического процесса, быстроты формирования полости и ее локализации на поверхности зуба.
Морфологические, гистохимические и энзимогистохимические исследования [Рахлин Н. Т., Мамедов Р. М., 1984] установили, что при одинаковой глубине кариозной полости у детей одного возраста в одноименных зубах, но взятых от лиц, имеющих различную активность кариеса в одонтобластах, расположенных соответственно зоне поражения, при компенсированной форме кариеса активность окислительно-восстановительных ферментов тканевого дыхания и терминального окисления (сукцинатдегидрогеназы, НАД-Нг и НАДФ-Н2 оксиредуктаз), лейцин-аминопептидазы и кислой фосфатазы снижается, а при декомпенсированной форме кариеса активность окислительно-восстановительных ферментов, тканевого дыхания и терминального окисления в одонтобластах практически исчезает.
Лечение
Современное лечение кариеса предусматривает комплексное использование пломбирования, методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рациональное питание и использование противокариозных средств эндогенного действия.
Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов (серебряная амальгама, пломбы на основе акриловых и эпоксидных пломб, цементы и др.).
Ребенок должен уметь хорошо чистить зубы, быть информирован о роли рационального питания в сохранении зубов здоровыми и т. д.
Ребенок подлежит осмотрам один раз в два года (группа I А) и один раз в год (группа I). В случае, если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.
Детям, имеющим III степень активности кариеса — декомпенси-рованную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса, и тщательно собирает анамнез жизни. Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и истории болезни ребенка. Кроме того, он просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.
В это же посещение стоматолог показывает ребенку как надо чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную реминерализующую терапию. Для этого использует специальные реминерализующие растворы, порошки, гели и др., а также 10% раствор глюконата кальция и 2—4% раствор фторида натрия.
Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего лечения производят после получения информации и рекомендаций педиатра.
Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на второе, третье посещение, когда проведено 1—3 сеанса реминерализующей терапии и ребенок научился уходу за полостью рта.
После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края —более плотными. Несмотря на это, для пломбирования кариозных полостей у детей с деком-пенсированной формой кариеса шире применяют металлические пломбы (на все жевательные зубы); пломбы на основе эпоксидных композиций и другие прочные пломбировочные материалы.
Детям с этой формой кариеса показано протезирование — покрытие коронками разрушенных зубов. Если имеются отсутствующие зубы, то изготовляют протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.
Лечение декомпенсированной формы кариеса —это не только пломбирование кариозных полостей, но и сложный комплекс обдуманных манипуляций местного и общего действия, проводимых в строгой последовательности и в условиях максимальной безболезненности или обезболивания.
Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.
Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсирован-ную форму кариеса, 3^4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие их устойчивость к кариесу.
Для безболезненного лечения кариеса в настоящее время есть все условия. В первую очередь это современные электрические бормашины с высоким числом оборотов режущего инструмента (10 000, 30 000 и до 150 000 об/с) и высококачественные режущие инструменты (боры) из твердосплавного материала и с алмазным покрытием. Современные бормашины и боры при правильном их клиническом использовании, с воздушно-водяным охлаждением, полностью исключают вибрацию, трение режущего инструмента о ткани зуба и термическое раздражение пульпы. Все эти устройства с успехом обеспечивают детям сознательного возраста безболезненное лечение кариеса зубов.
В отдельных случаях с целью обезболивания применяют инъекционное обезболивание, безыгольное — струйное введение анестетика, электроанестезию и седативные препараты.
Лечение кариеса у маленьких детей и детей возбудимых, с лабильной нервной системой, у больных шизофренией, олигофренией, эпилепсией эффективнее проводить в условиях общего обезболивания.
Для сохранения зубов с любой формой кариеса большое значение имеет плановая санация полости рта, кратность осмотров должна быть обусловлена активностью кариеса.
Санация полости рта предусматривает излечение всех заболеваний органов полости рта и состоит из комплекса мероприятий: лечения кариеса, устранения дефектов тканей зуба другой этиологии пломбированием, удаления разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, удаления зубного камня, противовоспалительной терапии заболеваний краевого пародонта, подготовки полости рта к протезированию или ортодонтическому лечению. При показаниях целесообразно санацию полости рта завершать протезированием, после чего считать человека «санированным». У детей санация полости рта не предусматривает законченного ортодонтического лечения, ибо последнее может продолжаться до 2'/г лет и за это время санацию полости рта ребенку приходится повторять от 2 до 8 раз.
Впервые с предложением о проведении плановой санации полости рта выступил А. К. Лимберг в 1900 г. Большой вклад в разработку основ данного вопроса внесли П. Г. Дауге и Н. И. Агапов.
Выделяют санацию полости рта по обращаемости, когда она осуществляется по инициативе пациента, и плановую санацию полости рта с кратностью, дифференцированной степенью активности кариеса.
Похожие записи:
