Ожоги лица и шеи
Дети с ожогами кожи составляют 25—50% от числа всех обожженных, лечившихся в стационарах [Завьялов П. В., 1972]. По наблюдениям Н. Д.Казанцевой (1967), П. В.Завьялова, среди обожженных преобладают дети до 7 лет. Число дошкольников с ожогами лица I—II—III степени в стационарах составляет 24,4% от общего числа детей с травмой челюстно-лицевой области [Широков В. Н., Суга-нов Е. Н., 1970]. Наиболее часто у детей встречаются ожоги пламенем. Типичным видом ожоговой травмы является опрокидывание на себя сосуда с горячей жидкостью. При этом возникает ожог головы, лица, шеи, груди, живота и верхних конечностей (рис. 149). Попытка защитить от ожога лицо руками почти всегда сопровождается ожогами кистей.
Тяжесть травмы определяется величиной площади ожога и глубиной поражения тканей. Площадь кожного покрова лица у детей до 1 года составляет 9,5%, в 14 лет —4,5% (у взрослых по Б. Д. Кабакову— 3,4%).
Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный процесс, но и они оставляют тяжелые последствия. Наиболее признана классификация ожогов, основанная на учете глубины и степени поражения. Ожоги делятся на четыре степени:
I степень характеризуется поражением только эпидермиса. Проявляется резко выраженной краснотой кожи, отеком, жгучей болью.
II степень— поражение не глубже сосочкового слоя дермы. К симптомам при I степени присоединяется образование пузырей отслоенного экссудатом эпидермиса. Пузыри наполнены серозной жидкостью и образуются сразу после ожога или в течение первых суток.
III степень— некроз кожи. В зависимости от глубины некрозов ожоги подразделяют на Ш-а и Ш-б степени. При первой из них сохраняется часть сетчатого слоя дермы с ростковой зоной, при второй наблюдается тотальный некроз кожи. В первые 6—8 сут после ожога бывает трудно выяснить границы между этими степенями, а также между II и III степенью поражения.
IV
V степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глуб-жележащих тканей, в том числе и костей. При наличии ожогов III— IV степеней по краям пораженной поверхности отмечаются менее глубокие поражения I, II степени.
При обширных поражениях лица и прилежащих областей развивается ожоговая болезнь. Клиническая картина ожоговой болезни составляется из ожоговой раны и характерных изменений внутренних органов и физиологических систем. В течении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции [Стручков В. И., 1972]. По мнению Т. Я. Арьева (1966), П. В. Завьялова (1972) исход ожоговой болезни определяется величиной омертвения кожи и чем глубже некроз, тем тяжелее лихорадка и интоксикация организма. У детей относительно тонкая, с плохо развитыми слоями кожа, поэтому температура, вызывающая у взрослых ожоги I—II степени, у детей вызывает ожоги III степени, и чем меньше возраст ребенка, тем вероятнее у него возникновение глубокого ожога [Казанцева Н. Д.]. Тяжелые повреж-• дения возникают в области ушных раковин и крыльев носа, так как вследствие отсутствия подкожной клетчатки глубокие ожоги обычно сопровождаются гибелью подлежащего хряща.
Ожоги лица и шеи у детей характеризуются как тяжестью течения ожоговой болезни, так и тяжестью повреждения важных органов (веки, губы, нос, уши). Почти во всех случаях наступает то или иное обезображивание за счет рубцевания мышц, выворота век и губ, потери части носа и ушных раковин, развития контрактур шеи, прекращения роста волос на веках, бровях, волосистой части головы. Вывороты губ и контрактуры шеи приводят к нарушению актов речи, жевания, постоянному слюнотечению, а в дальнейшем вызывают значительные нарушения роста лицевого скелета, формирование открытого прикуса и другие деформации (рис. 150).
Лечение детей с ожоговой болезнью в первом периоде состоит в профилактике и устранении шока. До ликвидации явлений шока достаточно наложить повязку на рану. Первичную хирургическую обработку проводят у больных после полной ликвидации явлений шока. Перевязки при обширных поражениях следует делать под общим обезболиванием и руководствоваться общехирургическими принципами, отдавая предпочтение мазям и эмульсиям. При обильном гнойном отделяемом показаны общие ванны с добавлением перманганата калия, повязки с раствором фурацилина, гипертоническим раствором.
Сразу же после выведения больного из состояния шока начинается борьба с инфекцией. Необходимо широкое применение антибиотиков—длительными курсами и в больших дозах. Во втором периоде следует осуществлять мероприятия, направленные на ускорение очищения ожоговой поверхности от некротических тканей и подготовку ее к кожной пластике.
Многократные трансфузии крови служат целям борьбы с анемией, повышению сопротивляемости организма инфекции, снижению гипопротеинемии, нейтрализации токсинов; усилению обмена веществ и являются методом патогенетического лечения. Переливание крови во втором периоде способствует отторжению некротических тканей, стимуляции появления ярко-красных, мелкозернистых грануляций.
У детей находят применение закрытый и открытый методы лечения ожогов лица. Выбор метода определяется обстановкой, в которой проводится лечение, тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы. Хороший терапевтический эффект получают от применения эмульсий синтомицина или стрептоцида, противоожоговой масляно-бальза-мической эмульсии Вишневского, стерильного вазелинового масла, масляных растворов витаминов А и Е.
В третьем периоде производится пересадка кожи. В. И. Стручков (1972) при глубоких, но ограниченных по площади ожогах рекомендует раннюю некротомию и первичную кожную аутопластику. По мнению П. В. Завьялова (1972), основным методом пластического закрытия ожоговых ран у детей должна быть пересадка свободных дерматомных трансплантатов, неперфорированных при использовании в области лица и шеи. Успех кожной пластики в значительной степени зависит от жизнеспособности тканей раны, полностью очистившейся от некроза.
В четвертом периоде проводят патогенетическую терапию, направленную на нормализацию общего состояния.
Исходы повреждений челюстно-лицевой области. Благоприятный функциональный, анатомический и эстетический эффект лечения достигается при ранней диагностике и раннем оказании квалифицированной и специализированной помощи.
Прогноз в значительной степени зависит от возраста больного, места и вида повреждения, степени его тяжести, осложнений со стороны других систем организма. Наблюдения показывают, что чем моложе ребенок, тем легче и быстрее можно добиться у него заживления после повреждения и тем тяжелее проявляются последствия травмы на формирование и прорезывание зубов и рост челюстей.
Имеется тесная связь роста и развития всех органов и элементов челюстно-лицевой области. Повреждение любого отдела приводит к нарушению гармонии развития, которая проявляется иногда спустя длительный срок теми или иными клиническими симптомами. Но следует заметить, что значительное число нарушений, возникающих после травмы, не имеет выраженной клинической симптоматики и не фиксируется ни больными, ни врачом. Проявляясь в отдаленном периоде такими казалось бы не связанными с повреждением челюстно-лицевой области патологическими состояниями, как энцефалопатии, атрофии зрительного нерва, нарушения слуха, обоняния, они не всегда правильно расцениваются в отношении этиологии и патогенеза. Более наглядны и доказательны исходы травмы, которые проявляются вскоре и в области повреждения. Имеют экспериментальные подтверждения нарушения роста и развития зубочелюстной системы при повреждении отдельных ее элементов.
По данным А. А. Левенец (1982), нарушение сроков и порядка прорезывания зубов, формирования корней, расположения зубов изменение их электровозбудимости встречается у 25—27% больных после перелома нижней челюсти.
Повреждение области височно-нижнечелюстных суставов и заднего края ветви нижней челюсти приводит к микрогении, дисталь-ному, глубокому и перекрестному прикусу, асимметрии лица и нарушению функций зубочелюстной системы: жевания, глотания, речи, дыхания и закрывания рта. Микрогения, по данным Груздко-вой Е. В., Рабухиной Н. А., Степановой И. Г. (1970), в подавляющем большинстве случаев является осложнением после травм и воспалительных поражений сустава.
Перелом шейки мыщелкового отростка в раннем детском возрасте приводит к деформации головки челюсти из-за изменений в зоне роста. Возникают функциональные нарушения в суставе, которые являются основным этиологическим фактором в развитии деформирующей артропатии.
Еще в 1929 г. Dufourmental отметил, что сустав у маленького ребенка более легко раздавливается, чем ломается. Деформация во многих случаях приводит к грибовидной форме головки челюсти, что может ограничить активность ее движений.
Перелом головки челюсти может привести к частичному или полному лизису последней. Суставы особенно подвержены деформации в возрасте до 6 лет. Но у некоторых больных в дальнейшем головка частично или полностью восстанавливается. Острая травма сустава или мыщелкового отростка нередко сопровождается остео-артритом, который заканчивается формированием вторичного деформирующего остеоартроза или костного анкилоза височно-нижнече-люстного сустава [Каспарова Н. Н., Колесов А. А., Воровьев Ю. И., 1981].
Височно-нижнечелюстные суставы относятся к числу высокоадаптивных. В силу этого независимо от положения головки челюсти после срастания открывание и закрывание рта все же происходит. Если сустав работает нормально, несмотря на неправильное сращение мыщелкового отростка, коррекция деформации челюсти не показана. Как отмечает Walker (1971), не следует подвергать опасности нормально функционирующий сустав только из-за того, что суставной отросток сросся в необычном положении.
Анализ отдаленных результатов лечения переломов восходящей ветви нижней челюсти, проведенный рядом авторов, позволяет отметить следующие осложнения: смещение нижней челюсти в сторону при односторонних переломах венечного или мыщелкового отростка; ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти; боль, хруст и щелкание в суставах; повышенную утомляемость лицевых мышц и их болезненность при пальпации; нарушение прикуса и снижение жевательной эффективности; прогрессирующую асимметрию лица; анкилоз и затруднения при протезировании [Соловьев М. М, 1964; Wernicke, 1968; Козлов В. А., Соколова Т. А., 1972; Kwapis, Dyer, Knox, 1973].
Переломы в возрасте до 3 лет являются причиной наиболее серьезных деформаида^-после 6 лет они вызывают более умеренные деформации, после 12 лет последующие нарушения могут быть выражены относительно слабо. У старших детей после повреждения может не быть последствий, отражающихся на развитии лица и вызывающих асимметрию, имеющую клиническое значение.
Повреждение средней трети лица в детском возрасте оказывает тормозящее влияние на рост лицевого скелета.
Значительные изменения развиваются при повреждении срединного небного шва. Нарушение этой зоны роста приводит к деформации верхней челюсти и ее зубного ряда, тесному положению зубов. Несоответствие в темпах роста костной ткани верхней и нижней челюсти и функциональные нарушения приводят к развитию прогении.
По данным Г. А. Котова (1973), повреждения верхней челюсти и даже только альвеолярного озростка приблизительно в половине случаев приводят к нарушению развития челюсти в виде задержки роста и нарушений прикуса.
Повреждение челюстей нередко осложняется хроническим воспалительным процессов в виде остеомиелита, хронического гайморита.
Ожоги в области головы лица и шеи приводят, как правило, к развитию келлоидных рубцов, контрактур, образованию зубо-челюст-нолицевых деформаций.
Таким образом, непосредственному хорошему результату лечения не всегда соответствует таковой в отдаленном периоде. Консолидация перелома у ребенка еще не означает конца лечения. Видимое клиническое и рентгенологическое благополучие при любом виде травм не исключает возможность повреждения зон роста челюстей и обусловливает необходимость длительного наблюдения детей с целью раннего выявления посттравматических состояний.
Для предупреждения неблагоприятных отдаленных результатов необходимо раннее специализированное лечение и длительное диспансерное наблюдение больного хирургом и ортодонтом.
Похожие записи:
