Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Микробные ассоциации обладают агрессивными свойствами

Микробные ассоциации обладают агрессивными свойствами выра­батывать ферменты, гиалуронидазу, плазмокоагулазу, фибринолизин, гемолизин и т. д.

В. развитии патологической реакции периодонта большую роль играют не только микроорганизмы и их токсины, содержащиеся в корневом канале, но и биогенные амины — продукты распада пульпо-вой и дентинной ткани, которые не нейтрализуются при нарушении процесса мумификации пульпы при пульпитах.

В клинике различают хронические фиброзный, гранулематоз-ный и гранулирующий периодонтиты. Клинические симптомы хро­нических периодонтитов достаточно четкие, и установление диагно­за не представляет трудности. Хронические периодонтиты могут возникать в зубах, ранее болевших самостоятельно с симптомом болей, усиливающихся от температурных раздражителей, лечение которых не проводилось совсем или не было закончено. Большинство хрони­ческих периодонтитов у детей развиваются как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. При осмотре зуб может иметь как значительное раз­рушение коронки, так и незначительную кариозную полость. Полость зуба может быть открытой или закрытой. Зуб может быть запломби­рованным. Цвет коронки зуба в большинстве случаев изменен: коронка несколько более тусклая, с сероватым или коричневым оттен­ком, особенно у шейки зуба (после снятия мягкого налета). Слизистая оболочки десны часто отечна, пастозна, может иметь свищевой ход, с гнойным отделяемым или выбухающими грануляциями.

Клинические симптомы со стороны десневого края и альвео­лярного отростка наиболее выражены при гранулирующем периодон­тите и минимально при фиброзном периодонтите.

Установлению диагноза сппособствует отсутствие реакции пуль­пы зуба на термические раздражители. Электровозбудимость при хроническом периодонтите 100—200 мА.

Для определения правильной лечебной тактики и выбора наиболее рационального метода лечения установления диагноза периодонтита на основе клинических данных недостаточно, так как описанные симптомы не позволяют установить состояние корня (степень его сформированности, наличие патологической резорбции, величину и форму верхушечного отверстия и др.), характер и объем деструк­тивных изменений в периодонте. В связи с этим во всех случаях диагностики хронического периодонтита постоянного зуба необходи­мо рентгенологическое исследование (рис. 81).

Очень характерна рентгенологическая картина хронических грану­лирующих периодонтитов в период, когда рост корня в длину не закончился. При этом корень представлен двумя конусами, основания которых обращены к коронке зуба. Область устья корневого канала несколько уже, чем верхушечное отверстие, которое имеет вид раструба. В норме этот раструб с периферии ограничен замыкающей пластинкой лунки в виде полушара. При хроническом гранулирующем периодонтите замыкающая пластинка резорбирована и пространство корневого канала непосредственно соприкасается с губчатым вещест­вом кости, в разной'степени вовлеченной в патологический процесс.

Рассматривая рентгенограмму, врач всегда интересуется судьбой так называемой зоны роста. Ее состояние определяется состоянием кортикальной пластинки лунки, так как, если процессы резорбции разрушили костную ткань, замыкающую пространство зоны роста, то и она должна быть также резорбирована.

Согласно данным гистологических исследований, зона роста состоит из двух слоев мягких тканей: нижние слои пульпы и прилежащий к ним слой периодонта. В пульпарном слое преобладают фибробласты овальной формы, аналогичные фибробластам камбиаль­ного слоя кости и отличающиеся по форме и ориентации от фибро-бластов лежащих выше слоев пульпы. В слое периодонта преобладают

Микробные ассоциации обладают агрессивными свойствами

81. Хронический периодонтит I А- 1 у ребенка 14 лет пре­кращено формирование корней.

Крупные пучки коллагенновых волокон, этот комплекс тканей и расценивается как зона роста. Естественно, что рентгенологически можно определить только пространство, в котором располагается эта ткань, и ни в коей мере не состояние ее.

Следовательно, рентгенограмма не может охарактеризовать со­стояние зоны роста, и только выраженные деструктивные процессы в кости, окружающей несформированную верхушку корня, дают основание предположить, что зона роста также разрушена. Особая структура тканей зоны роста, ее камбиальный характер, большие потенциальные возможности позволяют надеяться, что несмотря на хроническое воспаление, при условии правильного лечения возможно сохранение ее функции.

Другие формы периодонтитов у детей диагностируются реже. Следует подчеркнуть, что в возрасте до 9—10 лет диагностировать форму хронического фиброзного периодонтита почти невозможно из-за широкого периодонтального пространства в норме. В этом же возрасте гранулематозный периодонтит диагностируется очень редко. Эти формы наиболее часто встречаются после 11—12 лет.

В многокорневых зубах иногда можно наблюдать разный характер воспаления и различное состояние корней одного и того же зуба, что объясняется особенностями строения и кровоснабжения корне­вой пульпы в многокорневых зубах.

Лечение хронических периодонтитов постоянных зубов. Определяя показания к применению того или иного метода лечения периодон­титов постоянных зубов, рекомендуется руководствоваться характером периодонтита, степенью распространения патологического процесса в кость, а также состоянием корня, степенью его сформированное™, величиной верхушечного отверстия, проходимостью корневого ка­нала и т. д.

В многокорневых зубах вопрос надо решать индивидуально не только в отношении каждого зуба, но и в отношении каждого корня одного зуба.

Наиболее распространенным в настоящее время является метод трансканальной лекарственной и физиотерапии. Наряду с этим широко используемым методом для достижения эффекта сохранения зуба при периодонтитах в области корней с каналами, недоступными для полноценной инструментальной обработки, правомерными являются метод резекции верхушки корня и метод гемисекции в многокорневых зубах. В случаях когда патологический процесс в периодонте локали­зуется преимущественно в области бифуркации корней, оправданным является метод коронкорадикальной сепарации и, наконец, метол реплантации зуба. Метод лечения периодонтита путем удаления по­стоянного зуба при современном уровне развития эндодонтии явля­ется крайней мерой.

Ведущей частной методикой в проведении всех перечисленных методов является инструментальная обработка корневых каналов, благодаря которой через канал (трансканально) создается доступ к очагу воспаления и обеспечивается его лечение антибиотиками, антисептиками, ферментами, смесями и комбинациями лекарственных веществ и физиотерапии. Это воздействие производится для снятия обострения воспаления, стимуляции регенеративных процессов и т. д. Кроме того, если после завершения трансканального лечения перио­донтита, обтурация, пломбирование корневого канала проводятся замедленно твердеющими материалами, содержащими антисептиче­ские, цитостатические и одонтотропные вещества, то воздействие на периодонт продолжается определенное время до затвердевания плом­бировочного материала.

При оптимальном контакте этого вещества с тканями периодон­та, находящимися в стадии ремиссии хронического воспаления благоприятно сказывается на последующей редукции периодон­тита.

Вот почему врач, приступая к лечению верхушечного периодон­тита постоянного зуба, должен определить для себя:

— функциональную ценность зуба на основе состояния прикуса;

— состояние каждого корня (степень сформированное™ и степень вторичной патологической резорбции корня, го и другое определяется с помощью рентгенологического исследования);

— характер патологического процесса и степень его распростране­ния относительно каждого корня (по данным рентгенологического обследования);

— доступность корневого канала для полноценной инструменталь­ной обработки;

— не является ли хронический периодонтит очагом одонтогенной инфекции, поддерживающим очаговообусловленное состояние и за­болевание.

На основе полученных данных необходимо определить план лечения, учитывая при этом, что пломбированием корневого канала (каналов) и наложением постоянной пломбы лечение не завер­шается.

Ребенок должен пройти последующие этапы реабилитации до ликвидации очагов воспаления и наступления полной регенерации кости на месте деструкции, обусловленной воспалением (рис. 82).

Инструментальная обработка корневого канала.

Микробные ассоциации обладают агрессивными свойствами

Анатомическая форма корневого канала, особенно многокорневых зубов не всегда соответствует возможностям обработки его стерж­невыми инструментами. В то же время толщина стенок зуба как в области коронки, так и в области корня позволяет производить формирование каналов с целью обеспечения максимального доступа для полноценной инструментальной обработки. Согласно этому наложению, приступая к лечению хронического периодонтита, следует начинать подготовку для инструментальной обработки каналов с формирования кариозной полости.

Методика инструментальной обработки корневых каналов по­стоянных зубов у детей в СССР разработана А. В. Винниченко (1969). Для этой цели им созданы наборы (малый, средний и большой) эндодонтических инструментов.

В большой набор входят следующие инструменты:

1) глубиномеры (№№ 1, 2, 3) или диагностические иглы пред­назначены для определения проходимости, направления корневых' каналов зубов, а также для измерения их длины во время ин­струментальной обработки с использованием рентгенологического исследования;

2) пульпоэкстракторы (№№ 1, 2, 3, 4, 5) созданы для удаления пульпы при лечении пульпитов или удаления содержимого кор­невого канала при лечении различных форм верхушечного перио­донтита;

3) буравы корневые (№№ 1, 2, 3, 4, 5) —расширяют, сглажи­вают и выравнивают стенки корневого канала, а также раскрывают верхушки корня зуба;

4) рашпили корневые (№№ 1, 2, 3, 4, 5) предназначены для раздробления, рассечения, «вспахивания» инфицированных слоев твердых тканей стенок корневого канала, а также их выведения;

5) дрильборы (№№ 1, 2, 3, 4, 5). Ими пользуются для про­хождения плотных участков корневого канала, сужений, изгибов труднопроходимых облитерированных, а также ранее пломбирован­ных корневых каналов. Дрильборы больших размеров обладают расширяющими свойствами;

6) развертки (№№ 3, 4, 5, 6, 7) обрабатывают щелевидные овальные устья и каналы, придают им цилиндрическую форму, а также расширяют их;

7) каналонаполнители (№№ 1, 2, 3) ручные предназначены для заполнения верхушечной части канала медикаментозными пастами, а также для введения пломбировочных материалов в корневой канал для его обтурации. Ценны в сочетании с ручными штоп-ферами;

8) штопферы (№№ 3, 4, 5) — инструменты для пломбирования, утрамбовывания мягких и плотных пломбировочных материалов.

Каждый инструмент в отдельности состоит из рабочей и не­рабочей части (ручки).

Для очистки инструментов необходимо применять материалы и антисептики в следующей последовательности: стерильный мелкий песок, залитый 2% раствором хлорамина, поролон, смочен­ный мыльным раствором, антисептик для смывания (2% раствор хлорамина, 3% раствор перекиси водорода) или желудочный сок. Стерилизация инструментов после их применения в инфицирован­ных корневых каналах производится сухим жаром при температуре 180°С в течение 30 мин.

В настоящее время определены относительные нормы поворо­тов при работе в корневых каналах: 1) для пульпоэкстракторов 180—360°; для корневых буравов —90—180°; 3) для рашпилей кор­невых — 125—135°; 4) для дрильборов — 360° (2—3 раза); 5) для раз­верток — 360° (2—3 раза).

Обработку начинают с определения проходимости корневого канала, затем канал очищают пульпоэкстрактором до тех пор, пока не прекратится выведение путридных масс из той части канала, в которой проводится первый этап обработки. Вслед за пульпо­экстрактором применяют корневой бурав для снятия пристеночного дентина, затем расширяют канал корневым рашпилем и снова применяют корневой бурав для выведения стружек дентина, раз­рушенного рашпилем. После окончания обработки первой доступной части канала приступают к обработке следующей его части, со­блюдая описанную очередность введения инструментов: глубиномер, пульпоэкстрактор, корневой бурав, корневой рашпиль и т. д., постепенно, не доходя 1—2 мм до верхушечного отверстия. В слу­чаях, когда при обработке корневых каналов встречаются трудно­проходимые участки (сухие плотные конкременты пульпы, резкие сужения канала, дентиклы, лекарственные вещества и т. д.), ре­комендуется применять дрильбор. Последний этап обработки при гранулематозном или гранулирующем периодонтите — раскрытие вер­хушечного отверстия. Эта операция осуществляется при помощи корневого бурава поворотом его вокруг оси не более чем на 45—90° и выведением наружу. В случаях фиброзного периодонтита оставшуюся часть канала (1—2 мм) обрабатывают корневым бура­вом, верхушечное отверстие не раскрывают. В заключение с по­мощью разверток каналу придают конусообразную цилиндрическую форму. После инструментальной очистки и расширения корневой канал тщательно обрабатывают лечебными препаратами и пломби­руют при помощи каналонаполнителя и штопферов.

Инструменты расположены в наборе в той последовательности, как они должны применяться при инструментальной обработке корневых каналов (начиная с глубиномера и далее против часовой стрелки).

Во время инструментальной обработки корневых каналов при гранулирующих и гранулематозных периодонтитах у детей нередко в канале обнаруживается грануляционная ткань, проросшая из периодонта в корневой канал. Клинически это проявляется в виде болезненности и кровоточивости в апикальной части корневого канала и обнаруживается параллельно разрежению костной ткани в периодонте. В подобных случаях рекомендуется убирать грану­ляции после обезболивания их фенолом с анестезином или после инъекционной анестезии грануляций. Чаще всего этих вмешательств бывает достаточно для того, чтобы безболезненно и полноценно завершить обработку и запломбировать канал, но иногда прихо­дится прибегать к диатермокоагуляции грануляционной ткани. При этом диатермокоагуляция не лучший вариант лечения, так как без обезболивания ее проводить нельзя. Инъекционное обезболивание психологически трудно переносится детьми, а обезболивание мест­ным воздействием анестетика под давлением может и само привести к достижению успеха, ибо грануляции в канале рыхлые и нежные. Коагуляцию тканей заапикальной области проводить не следует, так как она всегда ведет к осложнениям после пломбирования и может разрушить остатки тканей, способных закончить форми­рование верхушечного отверстия корня, на что врач никогда не должен переставать надеяться. Надо также указать, что если есть необходимость в проведении коагуляции ткани в корневом канале, то делать это надо с большой осторожностью.

Опыт показал, что в случаях, когда в канале были грануляции, пломбировать канал следует в тот же день: отсрочка приводит к повторному и более активному разрастанию грануляций и часто сопровождается обострением воспалительного процесса. При этом канал следует пломбировать только цементом или твердеющими пастами, так как наличие в очаге грануляционной ткани может привести к быстрому рассасыванию мягкой пасты не только из апикальной области, но и из апикальной части корневого канала.

При инструментальной обработке корневых каналов зубов с яв­лениями хронического-гранулирующего периодонтита часто возни­кает кровотечение из заапикальной области. Такое кровотечение не является противопоказанием для пломбирования в то же посе­щение. Оно возникает вследствие травмы грануляционной ткани. Многократное введение в корневой канал антисептиков и прижи­гающих средств, чтобы добиться чистой турунды, чаще приводит к последующему обострению процесса. Немедленная обтурация канала твердеющими пастами обеспечивает успех в лечении таких корней.

Особой должна быть тактика врача при инструментальной об­работке однокорневых зубов, у которых рост корня не закончился. В случаях, когда по данным рентгенологического обследования установлено, что замыкающая пластинка кости в области дна лунки не разрушена, следует предположить, что сохранились ткани зоны роста. Тогда можно рассчитывать на дальнейший рост и форми­рование корня. Чтобы сохранить эту возможность, рекомендуется манипуляции в корневом канале проводить с большой осторож­ностью. Ткань, которую обнаруживают в заапикальной части корня, не прижигают фенолом, не коагулируют, а кровотечение останав­ливают биологическими средствами, которые применяют при ле­чении пульпитов, каналы пломбируют пастой из окиси цинка на эйгеноле. Пасту, особенно первую порцию, следует готовить не очень плотной, стараясь ввести ее в канал таким образом, чтобы она равномерно и без большого давления покрыла поверхность ткани. Сухими турундами, припудренными порошком окиси цинка, следует добиться уплотнения пасты в канале. В последние годы с успехом применяют кальцийсодержащие препараты, которые вводят­ся одной, двумя порциями в верхушечную часть канала, перед введением эйгеноловой пасты. Если коронка зуба сохранена, то весь канал следует заполнить пастой, а полость запломбировать соот­ветствующей пломбой.

При лечении зубов, коронки которых нуждались в существенной реставрации, эйгеноловая паста применяется только для закрытия апикальной части. Остальную часть канала оставляют свободной, чтобы в ней мог быть в дальнейшем зацементирован штифт и др., укрепляющие пломбу или вкладку. Если верхушечная часть канала заполнялась пастой на основе гидрата окиси кальция, то на нее кладут плотно эйгеноловую пасту, затем по показаниям це­мент. Фосфат-цемент накладывать на пасту из гидрата окиси кальция нельзя, ибо под его воздействием меняется щелочная среда.

Такой же тактики следует придерживаться, если рентгенологи­чески можно установить наличие хотя бы небольшого количества компактной части лунки или когда в области верхушки корня намечается период закрытия верхушки корня. Согласно данным гистологических исследований, этот период характеризуется более интенсивным ростом цемента в отличие от предыдущего периода, для которого характерно преобладающее развитие дентина, в част­ности предентина, в виде мощных слоев, имеющих форму кону­сов. Такой дентин внедряется в ткани, окружающие верхушку корня. Интенсивно размножающаяся ткань цемента как бы замыкает все содержимое корневого канала. В этот период при активном участии тканей периодонта и зоны роста идет формирование дельты корня, причем дельта корня формируется не просто за счет смы­кания цемента, а в виде множественных участков дентинопоэза вокруг сосудов, входящих в корневой канал. Сохранение функ­циональной способности тканей в этот период обеспечивает воз­можность закрытия верхушечного отверстия.

Значительно более трудная задача стоит перед врачом, когда корень постоянного зуба не сформирован и под влиянием хро­нического воспаления погибли ткани, способные завершить его формирование. Подобные явления наблюдаются при длительно текущих хронических воспалительных процессах, сопровождающихся свищевыми ходами с гнойным отделяемым. В этих случаях опасен слой предентина, который инфицирован и находится в состоянии распада: тесный контакт его с тканями периодонта поддерживает воспаление, способствует его прогрессированию и препятствует заживлению.

Инструментальная обработка и лечение хронических периодонти­тов при незаконченном формировании корня должно обязательно предусматривать удаление со стенок канала инфицированного ден­тина, использование для обработки канала антибиотиков с протео-литическими ферментами и пломбирование канала твердеющими пастами, способными оказывать антисептическое действие на ткани, с которыми они соприкасаются до наступления полного затвер­девания. Такими пломбировочными материалами являются эйгено-ловая паста, паста Гениса, диакет, пломбировочные материалы на основе эпоксидных композиций, эндодент и др.

Трансканальная медикаментозная обработка и физиотерапия состоит во введении в воспаленный периодонт средств обезболивания, гипосенсибилизации и средств антимикроб­ного и стимулирующего процессы регенерации действия. Указанные средства вводятся пинцетом, на турундах, а также с помощью электрофореза. После этих манипуляций все однокорневые зубы и зубы с пройденными и обработанными каналами пломбируются в первое посещение. Вводить за верхушку пасты, содержащие анти­биотики, не показано.

Похожие записи:

Прокомментить