Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
(место укола и направление иглы)
Обезболивающая инъекция у нижнечелюстного отверстия может быть сделана двумя методами: внутриротовым и внеротовым. Внеротовой метод имеет то преимущество, что при уколе со стороны кожи лица можно достигнуть большей стерильности, чем при уколе со стороны полости рта.
Бывают случаи, когда можно применять только внеротовой метод, например, при нераскрывании рта (тризм, контрактура нижней челюсти) или при наличии воспалительных очагов в слизистой оболочке полости рта, захватывающих и место укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Иногда, наоборот, нельзя или нежелательно применять внеротовой метод, например, при наличии воспалительного очага в месте укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, у мужчин при наличии бороды. Необходимо поэтому владеть обоими методами.
Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) Проводниковая анестезия. Место укола находится в точке пересечения горизонтальной линии с вертикальной. Горизонтальная линия проходит на уровне окол'о 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моляров, как мы уже указывали, она является верхней границей воронки нижнечелюстного отверстия.
Перейдем к более подробному описанию некоторых анатомических деталей ветви нижней челюсти, которые необходимо знать для лучшей ориентации в технике внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.
В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый — ниже и медиально.
Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, переходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде
Внутренней косой линии, linea obliqua interna, s. linea rnylohyoidea, называемой также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae1. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris (рис. 106).
Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольника) в нижней своей части позади последнего нижнего моляра делится на расходящиеся в медиальную и латеральную стороны две ножки — crus mediale et laterale.
Малый треугольник представляет собой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся между указанными ножками височного гребня, которую также называют trigonum retromolare.
Таким образом, одни авторы под trigonum retromolare подразумевают костную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae), а другие — площадку, ограниченную ножками височного гребня нижней челюсти (crus mediale et laterale). Мы же различаем в области передней поверхности ветви нижней челюсти два треугольника — большой и малый. Большой треугольник мы называем trigonum retromolare majus, а малый — trigonum retromolare minus (см. рис. 106).
Как уже было сказано, пространство, ограниченное большим позадимолярным треугольником, вследствие того, что оно в большинстве случаев вогнуто и имеет вид ямки, называется fossa retromolaris 2.
Рис. 106. Передняя часть левой ветви нижней челюсти: / — суставной отросток; 2 — Венечный отросток; 3 — наружная косая линия; 4 — Височный гребень нижней челюсти; 5 — Наружная косая линия; В — латеральная ножка; 7 — малый позадимоляр-ный треугольник (позади-молярная ямка, 'Fovea RetRomolaris); 8 — подбородочное отверстие; 9 — внутренняя косая линия (височный гребень нижней челюсти); 10 — медиальная ножка; 11 — Большой иозадимолярный треугольник (позадимоляр-ная ямка, Fossa retromo-laris); 12 — нижнечелюстное отверстие.
Шероховатая площадка, находящаяся между ножками височного гребня и ограниченная малым позадимолярным треугольником, часто также имеет вид ямки, которую мы называем для отличия от fossa retromolaris — fovea retromolaris.
Большой позадимолярный треугольник покрыт тонкой слизистой оболочкой и очень легко прощупывается пальцами, вследствие чего имеет большое значение для правильной ориентации при проведении внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.
Итак, запомним, во-первых, что передний край ветви нижней челюсти в области большого позадимолярного треугольника имеет два ребра: одно — наружное, другое — внутреннее; во-вторых, между этими ребрами находится позадимолярная ямка.
Упомянутая внутренняя сторона большого позадимолярного треугольника, или позадимолярной ямки, т. е. crista temporalis mandibulae, и является той вертикальной линией, которая при пересечении с известной уже нам горизонтальной определяет место укола при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.
Внутренняя (медиальная) сторона большого позадимолярного треугольника более притуплена и направлена больше назад, чем наружная (латеральная).
Ориентируясь при помощи внутреннего ребра позадимолярной ямки для фиксирования места укола по вертикальной линии, можно определить высоту его и таким образом: больного просят широко раскрыть рот и берут середину расстояния между альвеолярными краями. Этим способом определения горизонтальной линии можно пользоваться при отсутствии зубов. Впрочем, в этих случаях желательнее применять внеротовой метод нижнечелюстной проводниковой анестезии.
Направление иглы. Вколов иглу вплотную у внутреннего ребра большого позадимолярного треугольника (височный гребень нижней челюсти), на высоте около 1 см от жевательной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезболивающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.
Пальцевой, или так называемый ощупывающий, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) Проводниковой анестезии. При внутриротовой методе нижнечелюстной проводниковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизистая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натягивается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральнее альвеолярного отростка нижней челюсти.
Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди миндалины, при широком открывании рта образуется крепкая складка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию язычка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibular. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти.
Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?
Виллигер (Williger) и некоторые другие авторы советуют при осуществлении нижнечелюстной проводниковой анестезии на правой стороне нижней челюсти ощупывать указательным пальцем левой руки, при проведении этой анестезии на левой стороне —• указательным пальцем правой руки, а шприц в этом случае держать в левой руке и ею производить инъекцию (рис. 107).
Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с правой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую нижнечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой (рис. 108 и 109). Наложив тот или другой палец ладонной стороной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и прощупывается раньше всех других частей этого треугольника. Затем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизонтально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой — у указательного, локтевой — у большого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних моляров (рис. ПО). Далее нужно отыскать внутреннее ребро большого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным образом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий палец продвигается немного вперед или назад (медиально или ла-терально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1 см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверхности соответствующих нижних моляров делают укол в слизистую оболочку (рис. 111). При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза-димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти).
Если конец иглы попадает на указанную ямку 1 (участок переднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним
Рис. 108. Правосторонняя внутриро-товая нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия. |
Рис. 107. Левосторонняя вну-триротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия с ощупыванием места укола указательным пальцем правой руки. Обезболивающая инъекция проводится левой рукой (из Бихльмаера). |
Рис. 109. Левосторонняя внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия. Место укола (большой позадимо-лярный треугольник) прощупывается большим пальцем левой руки, и обезболивающая инъекция проводится правой рукой. |
Ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно заставить конец иглы осторожно скользить по кости в медиальном направлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Там конец иглы теряет соприкосновение с костью.
Рис. 111. Места вкола иглы для внутриротовых нижнечелюстной и подбородочной проводниковых анестезий [из книги Фишера (Fischer)]. Л — крестиком отмечено место укола для внутриротовой ниж-Нечелюстной проводниковой анестезии; Б — крестиком отмечено место укола для подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии. |
Если затем в этом месте продвинуть иглу на 1,5 см 1 или немного больше2, то попадем в крыловидно-нижнечелюстное пространство (рис. 112). У детей и подростков, ввиду того, что расстояние от переднего края ветви до места целевого пункта разбираемой анестезии короче, продвигают иглу по внутренней поверхности ветви нижней челюсти соответственно меньше.
Рис. ПО. Положение указательного пальца левой руки при правосторонней внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Указательным пальцем левой руки, лежащим непосредственно на жевательной поверхности правых нижних моляров. прощупываются большой позадимолярный треугольник и височный гребень ветви нижней челюсти при проведении правосторонней внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. |
Но для того, чтобы попасть в крыловидно-нижнечелюстное пространство, надо точно ориентировать -
Ся, где латеральное (наружное) ребро и где медиальное (внутреннее). Бывают случаи, когда оператор принимает внутреннее ребро за наружное, и тогда укол производится гораздо медиальнее, вследствие чего не только не наступает анестезия, но часто возникает целый ряд осложнений, о которых речь будет впереди. Чтобы избежать этой ошибки, нужно пользоваться позадимолярной ямкой и одновременно ощущать ощупывающим пальцем оба ребра и эту ямку
При продвигании иглы от места укола вглубь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти к месту целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии нужно также соблюдать целый ряд правил.
Рис. 112. Крыловидно-нижнечелюстное пространство. Вид сзади: 1~ наружная крыловидная мышца; 2—язычный нерв; 3 — нижнелуноч-ковый нерв; 4 — крыловидно-нижнечелюстное пространство; 5 — внутренняя крыловидная мышца (по Зихеру). Ней поверхности ветви нижней челюсти надо продвинуть иглу приблизительно на 3—4 мм и постепенно переводить шприц в противоположную сторону до нижних премоляров при их наличии или до угла рта при отсутствии премоляров. Переводить шприц в другую сторону рекомендуют по следующим соображениям. Как известно, вся ветвь нижней челюсти, особенно внутренняя ее поверхность, обычно значительно отклонена, по отношению к язычной поверхности альвеолярного отростка, наружу — в сторону щеки. Это обстоятельство нужно учесть при направлении иглы. Если шприц оставить в плоскости нижних моляров соответствующей стороны и в таком положении |
Шприц при уколе и непосредственно после вкола иглы следует держать параллельно жевательной поверхности нижних моляров соответствующей стороны. Затем вплотную у кости внутренпродвинуть иглу вглубь на расстояние 1,5—2 см, то конец ее попадет не в крыловидно-нижнечелюстное пространство, а меди-альнее. Если же своевременно перевести шприц в противоположную сторону, в новом положении продолжать продвигание иглы, тогда можно все время вести иглу по кости, и на расстоянии около 2 см от места укола она попадет точно в крыловидно-нижнечелюстное пространство (рис. 112, 113).
Рис. 113. Направление инъекционной иглы при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Конец иглы при правильном направлении и должном продвижении попадает в крыловидно-нижнечелюстное пространство:
1 — линия уровня жевательной поверхности правых нижних моляров; 2 — язычок нижней челюсти; 3 — Крыловидно-нижнечелюстьое пространство.
Надо помнить, что перевести шприц в противоположную сторону полагается в начале продвигания иглы (на расстоянии 3— 4 мм от места укола), чтобы иметь большую возможность при дальнейшем углублении держаться непосредственно у кости. Если игла продвигалась по всему пути не вплотную у кости, то перевод шприца в противоположную сторону в конце пути не исправит сделанной ошибки и не приблизит конца иглы к целевому пункту — sulcus nervi mandibularis. Если же игла совершила весь свой путь почти вплотную у кости, то нет надобности переводить шприц в противоположную сторону в конце пути: в этом случае и без того анестезия будет полная, а запоздалый перевод шприца в противоположную сторону может привести к поломке иглы.'
Направляя иглу для укола, нужно учитывать особенности положения нижнечелюстного отверстия, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства в зависимости от возраста, пола и степени развития челюстного скелета. У детей и женщин нужно делать укол немного ниже или направлять иглу чуть вниз; при слабо развитой челюсти продвигают иглу на меньшее расстояние, а при сильно развитой, наоборот, на большее, чем обычно* У детей продвигают иглу на соответственно меньшее расстояние.
Игла должна быть достаточной длины. Мы пользуемся иглой длиной в 4 см. Длинная игла нужна для того, чтобы в случае поломки ее (что чаще всего случается у места соединения конуса иглы с канюлей) было бы за что захватить оставшийся обломок.
Длинная игла хороша и тем, что ею удобнее манипулировать во рту при несвободном его раскрывании.
Ясно, что при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции, когда обезболивающий раствор подводится до бороздки нижнечелюстного нерва (крыловидно-нижнечелюстное пространство) , т. е. до места, где доступно лежит нижнелуночковый нерв перед своим вступлением в нижнечелюстной канал, должна наступить анестезия всего нерва, лежащего в нижнечелюстном канале до середины нижней челюсти.
Но нижнелуночковый нерв — не единственный чувствительный нерв нижней челюсти.
Мы уже говорили, что внутренняя сторона нижней челюсти — слизистая оболочка и надкостница — иннервируется за счет язычного нерва, а наружная часть слизистой оболочки нижней челюсти, в области от середины второго премоляра до середины второго моляра, частично снабжается чувствующими веточками от щечного нерва.
Что касается обезболивания язычного нерва, то вопрос решается весьма просто. Мы помним, что язычный нерв проходит также между внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, вперед и немного медиаль-нее нижнелуночкового нерва. Естественно, что этой же нижнечелюстной проводниковой инъекцией мы можем обезболить также и язычный нерв.
Для этого нужно либо по пути продвигания иглы от места укола до бороздки нижнелуночкового нерва приблизительно на середине расстояния выпустить немного обезболивающего раствора, либо, как мы рекомендуем, выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвигания иглы вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти при внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При нашем предложении язычный нерв наверняка будет омыт раствором и, кроме этого, уменьшается возможность ранения сосуда по пути следования иглы. Можно обезболивать язычный нерв и позднее: у места целевого пункта (для обезболивания нижнелуночкового нерва) не выпускают из шприца всего обезболивающего раствора, а остаток его выпускают приблизительно на середине обратного пути иглы для обезболивания язычного нерва.
Так или иначе, вопрос об обезболивании язычного нерва, как мы видим, решается легко. Одной анестезирующей инъекцией можно обезболить почти половину челюсти с зубами, включая также слизистую оболочку и надкостницу внутренней и наружной сторон, за исключением лишь участка ветви, лежащего выше места целевого пункта этой анестезии и участка щеч
Ной десны от середины второго премоляра до Середины Ош^ши Моляра.
Веточки щечного нерва иннервируют только слизистую оболочку в названном участке десны; надкостница же этого участка иннервируется, как и вся надкостница наружной стороны нижней челюсти, за счет нижнелуночкового нерва.
Таким образом, после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает значительная потеря чувствительности и этого участка слизистой оболочки десны.
Для полного выключения чувствительности также и в этом участке достаточно впрыснуть в слизистую оболочку десны несколько десятых миллилитра обезболивающего раствора.
При наличии в этом участке воспалительного очага и невозможности вследствие этого применения внутриротовой местной добавочной инфильтрационной обезболивающей инъекции можно проводниковым путем выключить проводимость щечного нерва.
Для этой цели вкалывают иглу впереди устья стенонова протока и там выпускают около 1 мл раствора. Вкалывают иглу в слизистую оболочку щеки на высоте жевательной поверхности верхних моляров, впереди переднего края венечного отростка (рот больного во время этой обезболивающей инъекции должен быть широко раскрыт). При этом, чтобы раствор вернее попал в щечный нерв (собственно, разветвления нерва), нужно продвинуть иглу сразу на 10 мм и, непрерывно выпуская раствор, выдвинуть ее обратно на 5 мм. На анестезию щечного нерва расходуют около 1 мл раствора.
Как будет изложено ниже, методика внутриротовой мандибу-лярной анестезии по Вейсбрему дает возможность одновременно обезболивать нижнелуночковый, язычный и щечный нервы.
Следует отметить, что и при обычном вышеописанном методе нижнечелюстной проводниковой анестезии, при котором обезболивающий раствор подводится до крыловидно-нижнечелюстного пространства, при непрерывном выпускании раствора в течение всего времени продвижения иглы вглубь и при расходовании достаточного количества обезболивающей жидкости (3—4 мл) — раствор просачивается до щечного нерва и обезболивает, таким образом, кроме нижнелуночкового и язычного, также и этот нерв.
Некоторые авторы находят, что щечная слизистая оболочка нижней челюсти в области премоляров и моляров гораздо менее чувствительна, чем вся остальная слизистая оболочка полости рта. Другие считают, что эта часть слизистой оболочки малочувствительна.
Меньшую чувствительность в этом месте, а также имеющиеся расхождения по вопросу о степени этой чувствительности между разными авторами мы объясняем следующим образом.
Допускаем, что не все чувствительные нервы проводят чувствительность в одинаковой степени: нижнелуночковый и язычный нервы реагируют сильнее, чем щечный нерв. Кроме этого, как нами уже указывалось, щечный нерв иннервирует одну только слизистую оболочку в вышеуказанном участке, надкостница же иннервируется за счет нижнелуночкового нерва. Таким образом, легко объяснить, почему понижена чувствительность щечной слизистой оболочки в области моляров.
Расхождения же между разными авторами по вопросу о степени чувствительности в этом месте объясняются различной глубиной уколов и степенью остроты инструмента, которым производится укол при исследованиях. При неглубоких уколах, когда колющий предмет не доходит до надкостницы, чувствительность, меньше или почти отсутствует. При более глубоких уколах, проникающих также в надкостницу, чувствительность более значительна. При уколе острым предметом давление на надкостницу меньше, следовательно, и чувствительность меньше.
Мы на протяжении 1955 г. провели исследование чувствительности различных участков слизистой оболочки ротовой полости, в частности десны, у 50 человек. Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. К наименее чувствительным участкам относится десна, причем десна нижней челюсти менее чувствительна, чем десна верхней челюсти. На нижней челюсти наружная, щечная, десна менее чувствительна, чем внутренняя, язычная, а на верхней челюсти, наоборот, внутренняя, небная, десна менее чувствительна, чем наружная, щечная.
Похожие записи:
