(место укола и направление иглы)

Обезболивающая инъекция у нижнечелюстного отверстия мо­жет быть сделана двумя методами: внутриротовым и внеротовым. Внеротовой метод имеет то преимущество, что при уколе со сто­роны кожи лица можно достигнуть большей стерильности, чем при уколе со стороны полости рта.

Бывают случаи, когда можно применять только внеротовой метод, например, при нераскрывании рта (тризм, контрактура нижней челюсти) или при наличии воспалительных очагов в сли­зистой оболочке полости рта, захватывающих и место укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Иног­да, наоборот, нельзя или нежелательно применять внеротовой метод, например, при наличии воспалительного очага в месте укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, у мужчин при наличии бороды. Необходимо поэтому владеть обо­ими методами.

Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) Проводни­ковая анестезия. Место укола находится в точке пересечения го­ризонтальной линии с вертикальной. Горизонтальная линия про­ходит на уровне окол'о 1 см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моля­ров, как мы уже указывали, она является верхней границей во­ронки нижнечелюстного отверстия.

Перейдем к более подробному описанию некоторых анатоми­ческих деталей ветви нижней челюсти, которые необходимо знать для лучшей ориентации в технике внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый — ниже и медиально.

Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, пе­реходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде

Внутренней косой линии, linea obliqua in­terna, s. linea rnylohyoidea, называемой также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae1. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris (рис. 106).

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольни­ка) в нижней своей части позади послед­него нижнего моляра делится на расходя­щиеся в медиальную и латеральную сторо­ны две ножки — crus mediale et laterale.

Малый треугольник представляет со­бой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся меж­ду указанными ножками височного греб­ня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, одни авторы под tri­gonum retromolare подразумевают кост­ную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae), а дру­гие — площадку, ограниченную ножками височного гребня нижней челюсти (crus mediale et laterale). Мы же различаем в области передней поверхности ветви нижней челюсти два треугольника — большой и малый. Большой треугольник мы называем trigonum retromolare majus, а малый — trigonum retromolare minus (см. рис. 106).

Как уже было сказано, пространство, ограниченное большим позадимолярным треугольником, вследствие того, что оно в большинстве случаев вогнуто и имеет вид ямки, называется fossa retromolaris 2.

Рис. 106. Передняя часть левой ветви нижней че­люсти: / — суставной отросток; 2 — Венечный отросток; 3 — на­ружная косая линия; 4 — Височный гребень нижней челюсти; 5 — Наружная косая линия; В — латеральная нож­ка; 7 — малый позадимоляр-ный треугольник (позади-молярная ямка, 'Fovea Ret­Romolaris); 8 — подбородоч­ное отверстие; 9 — внутрен­няя косая линия (височный гребень нижней челюсти); 10 — медиальная ножка; 11 — Большой иозадимолярный треугольник (позадимоляр-ная ямка, Fossa retromo-laris); 12 — нижнечелюстное отверстие.

Шероховатая площадка, находящаяся между ножками височ­ного гребня и ограниченная малым позадимолярным треугольни­ком, часто также имеет вид ямки, которую мы называем для от­личия от fossa retromolaris — fovea retromolaris.

Большой позадимолярный треугольник покрыт тонкой слизи­стой оболочкой и очень легко прощупывается пальцами, вследст­вие чего имеет большое значение для правильной ориентации при проведении внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии.

Итак, запомним, во-первых, что передний край ветви нижней челюсти в области большого позадимолярного треугольника имеет два ребра: одно — наружное, другое — внутреннее; во-вторых, между этими ребрами находится позадимолярная ямка.

Упомянутая внутренняя сторона большого позадимолярного треугольника, или позадимолярной ямки, т. е. crista temporalis mandibulae, и является той вертикальной линией, которая при пересечении с известной уже нам горизонтальной определяет место укола при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Внутренняя (медиальная) сторона большого позадимолярного треугольника более притуплена и направлена больше назад, чем наружная (латеральная).

Ориентируясь при помощи внутреннего ребра позадимолярной ямки для фиксирования места укола по вертикальной линии, можно определить высоту его и таким образом: больного просят широко раскрыть рот и берут середину расстояния между аль­веолярными краями. Этим способом определения горизонтальной линии можно пользоваться при отсутствии зубов. Впрочем, в этих случаях желательнее применять внеротовой метод нижнечелюст­ной проводниковой анестезии.

Направление иглы. Вколов иглу вплотную у вну­треннего ребра большого позадимолярного треугольника (височ­ный гребень нижней челюсти), на высоте около 1 см от жеватель­ной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезбо­ливающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

Пальцевой, или так называемый ощупывающий, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) Проводниковой анестезии. При внутриротовой методе нижнечелюстной проводни­ковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизи­стая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натяги­вается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральнее альвеолярно­го отростка нижней челюсти.

Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди мин­далины, при широком открывании рта образуется крепкая склад­ка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию языч­ка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibular. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти.

Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Виллигер (Williger) и некоторые другие авторы советуют при осуществлении нижнечелюстной проводниковой анестезии на пра­вой стороне нижней челюсти ощупывать указательным пальцем левой руки, при проведении этой анестезии на левой стороне —• указательным пальцем правой руки, а шприц в этом случае дер­жать в левой руке и ею производить инъекцию (рис. 107).

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с пра­вой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую ниж­нечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой (рис. 108 и 109). Наложив тот или другой палец ладонной сто­роной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и про­щупывается раньше всех других частей этого треугольника. За­тем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизон­тально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой — у указательного, локтевой — у боль­шого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних мо­ляров (рис. ПО). Далее нужно отыскать внутреннее ребро боль­шого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным обра­зом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий па­лец продвигается немного вперед или назад (медиально или ла-терально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1 см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверх­ности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку (рис. 111). При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза-димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти).

Если конец иглы попадает на указанную ямку 1 (участок пе­реднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним

Рис. 108. Правосторонняя внутриро-товая нижнечелюстная (мандибуляр­ная) проводниковая анестезия.

Рис. 107. Левосторонняя вну-триротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводнико­вая анестезия с ощупыванием места укола указательным паль­цем правой руки. Обезболи­вающая инъекция проводится левой рукой (из Бихльмаера).

Рис. 109. Левосторонняя внутриротовая ниж­нечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия. Место укола (большой позадимо-лярный треугольник) прощупывается большим пальцем левой руки, и обезболивающая инъек­ция проводится правой рукой.

Ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно заста­вить конец иглы осторожно скользить по кости в медиальном на­правлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Там конец иглы теряет соприкосновение с костью.

Рис. 111. Места вкола иглы для внутриротовых нижне­челюстной и подбородочной проводниковых анестезий [из книги Фишера (Fischer)]. Л — крестиком отмечено место укола для внутриротовой ниж-Нечелюстной проводниковой ане­стезии; Б — крестиком отмечено место укола для подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии.

Если затем в этом месте продвинуть иглу на 1,5 см 1 или не­много больше2, то попадем в крыловидно-нижнечелюстное про­странство (рис. 112). У детей и подростков, ввиду того, что рас­стояние от переднего края ветви до места целевого пункта разби­раемой анестезии короче, продвигают иглу по внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти соответственно меньше.

Рис. ПО. Положение указательного пальца ле­вой руки при правосторонней внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Указательным пальцем левой руки, лежащим непосредственно на жевательной поверхности правых нижних моляров. прощупываются большой позадимолярный треугольник и ви­сочный гребень ветви нижней челюсти при проведении правосторонней внутриротовой ниж­нечелюстной проводниковой анестезии.

Но для того, чтобы попасть в крыловидно-нижнечелюстное про­странство, надо точно ориентировать -

Ся, где латеральное (наружное) ребро и где медиальное (внутрен­нее). Бывают случаи, когда оператор принимает внутреннее реб­ро за наружное, и тогда укол производится гораздо медиальнее, вследствие чего не только не наступает анестезия, но часто воз­никает целый ряд осложнений, о которых речь будет впереди. Чтобы избежать этой ошибки, нужно пользоваться позадимо­лярной ямкой и одновременно ощущать ощупывающим пальцем оба ребра и эту ямку

При продвигании иглы от места укола вглубь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти к месту целевого пункта ниж­нечелюстной проводниковой анестезии нужно также соблюдать целый ряд правил.

Рис. 112. Крыловидно-нижнечелюстное пространство. Вид сзади: 1~ наружная крыловидная мышца; 2—язычный нерв; 3 — нижнелуноч-ковый нерв; 4 — крыловидно-нижнечелюстное пространство; 5 — внутрен­няя крыловидная мышца (по Зихеру). Ней поверхности ветви нижней челюсти надо продвинуть иглу приблизительно на 3—4 мм и постепенно переводить шприц в противоположную сторону до нижних премоляров при их нали­чии или до угла рта при отсутствии премоляров. Переводить шприц в другую сторону рекомендуют по следую­щим соображениям. Как известно, вся ветвь нижней челюсти, особенно внутренняя ее поверхность, обычно значительно откло­нена, по отношению к язычной поверхности альвеолярного от­ростка, наружу — в сторону щеки. Это обстоятельство нужно учесть при направлении иглы. Если шприц оставить в плоскости нижних моляров соответствующей стороны и в таком положении

Шприц при уколе и непосредственно после вкола иглы следу­ет держать параллельно жевательной поверхности нижних моля­ров соответствующей стороны. Затем вплотную у кости внутрен­продвинуть иглу вглубь на расстояние 1,5—2 см, то конец ее попадет не в крыловидно-нижнечелюстное пространство, а меди-альнее. Если же своевременно перевести шприц в противополож­ную сторону, в новом положении продолжать продвигание иглы, тогда можно все время вести иглу по кости, и на расстоянии око­ло 2 см от места укола она попадет точно в крыловидно-нижне­челюстное пространство (рис. 112, 113).

Рис. 113. Направление инъекционной иглы при внутриротовой нижнечелюстной проводнико­вой анестезии. Конец иглы при правильном направлении и должном продвижении попа­дает в крыловидно-нижнечелюстное простран­ство:

1 — линия уровня жевательной поверхности правых нижних моляров; 2 — язычок нижней челюсти; 3 — Крыловидно-нижнечелюстьое пространство.

Надо помнить, что перевести шприц в противоположную сто­рону полагается в начале продвигания иглы (на расстоянии 3— 4 мм от места укола), чтобы иметь большую возможность при дальнейшем углублении держаться непосредственно у кости. Ес­ли игла продвигалась по всему пути не вплотную у кости, то перевод шприца в противоположную сторону в конце пути не ис­правит сделанной ошибки и не приблизит конца иглы к целевому пункту — sulcus nervi mandibularis. Если же игла совершила весь свой путь почти вплотную у кости, то нет надобности переводить шприц в противоположную сторону в конце пути: в этом случае и без того анестезия будет полная, а запоздалый перевод шприца в противоположную сторону может привести к поломке иглы.'

Направляя иглу для укола, нужно учитывать особенности по­ложения нижнечелюстного отверстия, а также крыловидно-нижне­челюстного пространства в зависимости от возраста, пола и сте­пени развития челюстного скелета. У детей и женщин нужно делать укол немного ниже или направлять иглу чуть вниз; при слабо развитой челюсти продвигают иглу на меньшее расстояние, а при сильно развитой, наоборот, на большее, чем обычно* У де­тей продвигают иглу на соответственно меньшее расстояние.

Игла должна быть достаточной длины. Мы пользуемся иглой длиной в 4 см. Длинная игла нужна для того, чтобы в случае поломки ее (что чаще всего случается у места соединения конуса иглы с канюлей) было бы за что захватить оставшийся обломок.

Длинная игла хороша и тем, что ею удобнее манипулировать во рту при несвободном его раскрывании.

Ясно, что при нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции, когда обезболивающий раствор подводится до бо­роздки нижнечелюстного нерва (крыловидно-нижнечелюстное про­странство) , т. е. до места, где доступно лежит нижнелуночковый нерв перед своим вступлением в нижнечелюстной канал, должна наступить анестезия всего нерва, лежащего в нижнечелюстном канале до середины нижней челюсти.

Но нижнелуночковый нерв — не единственный чувствитель­ный нерв нижней челюсти.

Мы уже говорили, что внутренняя сторона нижней челюсти — слизистая оболочка и надкостница — иннервируется за счет языч­ного нерва, а наружная часть слизистой оболочки нижней челю­сти, в области от середины второго премоляра до середины вто­рого моляра, частично снабжается чувствующими веточками от щечного нерва.

Что касается обезболивания язычного нерва, то вопрос ре­шается весьма просто. Мы помним, что язычный нерв проходит также между внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, вперед и немного медиаль-нее нижнелуночкового нерва. Естественно, что этой же нижнече­люстной проводниковой инъекцией мы можем обезболить также и язычный нерв.

Для этого нужно либо по пути продвигания иглы от места укола до бороздки нижнелуночкового нерва приблизительно на середине расстояния выпустить немного обезболивающего раство­ра, либо, как мы рекомендуем, выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвигания иглы вдоль внутренней по­верхности ветви нижней челюсти при внутриротовой нижнече­люстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При нашем предложении язычный нерв наверняка будет омыт раствором и, кроме этого, уменьшается возможность ранения сосуда по пути следования иглы. Можно обезболивать язычный нерв и позднее: у места целевого пункта (для обезболивания нижнелуночкового нерва) не выпускают из шприца всего обезболивающего раство­ра, а остаток его выпускают приблизительно на середине обрат­ного пути иглы для обезболивания язычного нерва.

Так или иначе, вопрос об обезболивании язычного нерва, как мы видим, решается легко. Одной анестезирующей инъекцией можно обезболить почти половину челюсти с зубами, вклю­чая также слизистую оболочку и надкостницу внутренней и на­ружной сторон, за исключением лишь участка ветви, лежащего выше места целевого пункта этой анестезии и участка щеч­

Ной десны от середины второго премоляра до Середины Ош^ши Моляра.

Веточки щечного нерва иннервируют только слизистую обо­лочку в названном участке десны; надкостница же этого участка иннервируется, как и вся надкостница наружной стороны нижней челюсти, за счет нижнелуночкового нерва.

Таким образом, после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает значительная потеря чувствительности и это­го участка слизистой оболочки десны.

Для полного выключения чувствительности также и в этом участке достаточно впрыснуть в слизистую оболочку десны не­сколько десятых миллилитра обезболивающего раствора.

При наличии в этом участке воспалительного очага и невоз­можности вследствие этого применения внутриротовой местной добавочной инфильтрационной обезболивающей инъекции можно проводниковым путем выключить проводимость щечного нерва.

Для этой цели вкалывают иглу впереди устья стенонова про­тока и там выпускают около 1 мл раствора. Вкалывают иглу в слизистую оболочку щеки на высоте жевательной поверхности верхних моляров, впереди переднего края венечного отростка (рот больного во время этой обезболивающей инъекции должен быть широко раскрыт). При этом, чтобы раствор вернее попал в щеч­ный нерв (собственно, разветвления нерва), нужно продвинуть иглу сразу на 10 мм и, непрерывно выпуская раствор, выдвинуть ее обратно на 5 мм. На анестезию щечного нерва расходуют около 1 мл раствора.

Как будет изложено ниже, методика внутриротовой мандибу-лярной анестезии по Вейсбрему дает возможность одновременно обезболивать нижнелуночковый, язычный и щечный нервы.

Следует отметить, что и при обычном вышеописанном методе нижнечелюстной проводниковой анестезии, при котором обезбо­ливающий раствор подводится до крыловидно-нижнечелюстного пространства, при непрерывном выпускании раствора в течение всего времени продвижения иглы вглубь и при расходовании до­статочного количества обезболивающей жидкости (3—4 мл) — раствор просачивается до щечного нерва и обезболивает, таким образом, кроме нижнелуночкового и язычного, также и этот нерв.

Некоторые авторы находят, что щечная слизистая оболочка нижней челюсти в области премоляров и моляров гораздо менее чувствительна, чем вся остальная слизистая оболочка полости рта. Другие считают, что эта часть слизистой оболочки малочув­ствительна.

Меньшую чувствительность в этом месте, а также имеющиеся расхождения по вопросу о степени этой чувствительности между разными авторами мы объясняем следующим образом.

Допускаем, что не все чувствительные нервы проводят чув­ствительность в одинаковой степени: нижнелуночковый и языч­ный нервы реагируют сильнее, чем щечный нерв. Кроме этого, как нами уже указывалось, щечный нерв иннервирует одну толь­ко слизистую оболочку в вышеуказанном участке, надкостница же иннервируется за счет нижнелуночкового нерва. Таким образом, легко объяснить, почему понижена чувствительность щечной сли­зистой оболочки в области моляров.

Расхождения же между разными авторами по вопросу о сте­пени чувствительности в этом месте объясняются различной глу­биной уколов и степенью остроты инструмента, которым произ­водится укол при исследованиях. При неглубоких уколах, когда колющий предмет не доходит до надкостницы, чувствительность, меньше или почти отсутствует. При более глубоких уколах, про­никающих также в надкостницу, чувствительность более значи­тельна. При уколе острым предметом давление на надкостницу меньше, следовательно, и чувствительность меньше.

Мы на протяжении 1955 г. провели исследование чувствитель­ности различных участков слизистой оболочки ротовой полости, в частности десны, у 50 человек. Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. К наименее чувствительным уча­сткам относится десна, причем десна нижней челюсти менее чувствительна, чем десна верхней челюсти. На нижней челюсти наружная, щечная, десна менее чувствительна, чем внутренняя, язычная, а на верхней челюсти, наоборот, внутренняя, небная, десна менее чувствительна, чем наружная, щечная.

Прокомментить

Name (required)

Mail (will not be published) (required)