Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии

Беспальцевой, так называемый аподактильный, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) Проводниковой ане­стезии. Под беспальцевым способом проводниковой анестезии мы понимаем метод, не требующий ощупывания п, альцами опознава­тельных пунктов для определения места укола и Места Целевого пункта проводимой инъекционной Анестезии.

Канторович (Kantorowicz, 1915) предлагает вводить иглу при беспальцевом способе внутриротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии в определяемое глазами (без помощи пальцев) место, находящееся между складкой над височным гребнем ниж­ней челюсти и крыловидно-нижнечелюстной складкой, plica pte-rygomandibularis, и таким образом проникнуть в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Левит (Lewitt, 1920) рекомендует производить укол в на­ружный край крыловидно-нижнечелюстной связки на уровне по­ловины расстояния, имеющегося между жевательными поверхно­стями верхних и нижних моляров при широко открытом рте.

А. Е. Верлоцкий (1938) значительно усовершенствовал апо-дактильный способ внутриротовой нижнечелюстной проводнико­вой анестезии. Автор предлагает вводить иглу аподактильно в угол, образуемый крыловидно-нижнечелюстной складкой, по­крывающей крыловидно-нижнечелюстную связку, и нижней ча­стью височного гребня нижней челюсти, т. е. латерально от plica pterygomandibularis. При этом автор рекомендует помещать шприц на противоположной стороне между нижним клыком и вторым моляром, укол производить в плоскости, делящей попо­лам угол, образуемый плоскостями, проходящими через жева­тельные поверхности верхних и нижних зубов, и углубиться на 1,5—2 см до ощущения кости. При слишком широкой крыловид­но-нижнечелюстной связке автор рекомендует делать укол по середине ее (рис. 114).

Если крыловидно-нижнечелюстная складка близка к слизи­стой оболочке щеки и образует с ней очень острый угол, то укол, по Верлоцкому, производят в медиальный край складки.

Беспальцевой внутриротовой путь нижнечелюстной (мандибу-лярной) Проводниковой анестезии по М. М. Вейсбрему (анесте­зия На нижнечелюстном возвышении, Torus mandibulae). Вейсбрем (1940) предложил способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболиваю­щую жидкость. Нижнечелюстное возвышение находится на внут­ренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впе­реди от язычка нижней челюсти, и образуется схождением двух костных тяжей, идущих от венечного и суставного отростков. Нижнечелюстное возвышение имеет три ската: один спускается к основанию венечного отростка, другой — к нижнечелюстному отверстию и третий, наиболее пологий,— к нижнечелюстной вы­резке. Все это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнеальвеолярный (нижнелуночковый), языч­ный и щечный нервы (рис. 115). Таким образом, при анестезии на нижнечелюстном возвышении прерывается проводимость не только нижнелуночкового и язычного нервов, но и щечного нерва.

При максимально открытом рте за третьим моляром нижней челюсти, на границе с глоткой натягивается соединительнотканный тяж — крыловидно-нижнечелюстная складка, покрывающая кры­ловидно-нижнечелюстную связку, идущую от крючка крыло­видного отростка к язычку нижней челюсти. Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки, покрывающей внутреннее ребро позадимолярной ямки, намечается незначительно выражен­ная бороздка, которая проецируется на нижнечелюстном возвы­шении.

Способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии

Рис. 115. Схема проекции нервов на торусе при широко открытом рте

1 — щечный нерв; 2 — язычный нерв; 3 ~ Нижнелуноч-ковый нерв; 4—торус (ио Вейсбрему).

Техника анестезии на нижнечелюстном возвышении заклю­чается в следующем.

Больной широко открывает рот. Под контролем глаз опреде­ляется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Шприц помешается в противополож­ном углу рта, укол делают в области бороздки на уровне 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, а при его отсутствии — верхнего второго моляра, шприц и иглу держат при инъекции в одной горизонтальной плоскости. Иглу продви­гают до кости и попадают на нижнечелюстное возвышение, где выпускают часть обезболивающе! о раствора. Остаток обезболи­вающей жидкости выпускают при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного нерва (рис. 116).

Беспальцевая внутриротовая методика нижнечелюстной про­водниковои анестезии имеет то достоинство, что при ней не при­ходится вводить больному палец в рот и, по указаниям авторов метода, можно достигнуть большей стерильности вмешательства, чем при пальцевом способе.

Способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии

Однако мы предпочитаем при нижнечелюстной проводниковой анестезии, как и при других проводниковых обезболивающих инъекциях на челюстях, пальцевой метод, обеспечивающий бо­лее точную ориентировку в опознавательных пунктах для опре­деления места укола и целево­го пункта такой анестезии и, следовательно, более успешный обезболивающий результат.

Верлоцкий дает более точ­ное опознавательное место уко­ла иглы для беспальцевого спо­соба внутриротовой нижнече­люстной проводниковой анесте­зии, но для осуществления это­го способа требуется макси­мальное раскрывание рта, и, естественно, при малейшем за­труднении раскрывания рта этот способ неприменим.

П, п Необходимость при так на -

Рис. 116. Схема положения шприца Г

И иглы при широко открытом рте. Зываемом ощупывающем мето-
Конец иглы находится В Бороздке Де анестезии пальпировать опе-
(по Вейсбрему). рационное поле пальцем не

Должна отразиться на тщатель­ности асептического проведения анестезии, для чего следует ощу­пывающий палец обработать по всем правилам хирургической асептики, как это было изложено выше.

Способ Вейсбрема хорош тем, что при нем легко ориентиро­ваться в месте целевого пункта и месте укола иглы, что он, как аподактильный, не требует пальпирования операционного поля пальцем, что при нем продвигают иглу на значительно меньшую глубину, чем при обычной внутриротовой нижнечелюстной про­водниковой анестезии, и что, наконец, этим способом обезбо­ливается не только нижнелуночковый и язычный нервы, но и щечный.

Недостатком метода Вейсбрема, как и других беспальцевых внутриротовых методов нижнечелюстной проводниковой анесте­зии, является необходимость при нем максимального раскрыва­ния рта, что препятствует его применению при каком-либо за­труднении раскрывания рта.

Проводниковая же анестезия на нижней челюсти в первую очередь необходима для обезболивания при удалении зубов и при других хирургических вмешательствах на нижней челюсти при одонтогенных воспалительных процессах на ней, что постоянно связано с той или другой степенью затрудненного раскрывания рта.

Следует сказать, что внутриротовая нижнечелюстная провод­никовая анестезия по описанному нами пальцевому, ощупываю­щему, Методу, С подведением обезболивающего раствора в кры­ловидно-нижнечелюстное пространство, часто может быть осу­ществлена и при затрудненном раскрывании рта, если только имеется возможность ввести в рот ощупывающий передний край ветви палец. Для более успешного проведения в этих случаях внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии ощупы­вающим способом следует пользоваться длинной иглой.

Разумеется, при отсутствии воспалительных очагов во рту и на челюсти, когда рот полностью и свободно раскрывается, мож­но с успехом пользоваться внутриротовым способом нижнече­люстной проводниковой анестезии по Вейсбрему.

Как уже указывалось нами выше, при обычной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (с подведением обез­боливающего раствора до крыловидно-нижнечелюстного про­странства), тем более тогда, когда при этой анестезии, по нашему совету, расходуется не 2, а 4 мл обезболивающего раствора, и он непрерывно выпускается в течение всего времени продвигания иглы в глубь тканей, часть раствора весьма часто попадает и на щечный нерв.

Б. Ф. Кадочников (1956) рекомендует при затрудненном рас­крывании рта пользоваться так называемым вестибулярным пу­тем внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

При этой методике игла и шприц на протяжении производимой инъекции находятся в преддверии рта. Анестезия проводится по типу торусальной, но не со стороны собственно полости рта, а из преддверия рта на стороне анестезии. Игла прокалывает слизи­стую оболочку над вершиной большого позадимолярного тре­угольника и продвигается не перпендикулярно к поверхности то­руса, как это делается при методике Вейсбрема, а проводится к этому возвышению по касательной линии. Коснувшись в месте укола переднего края ветви нижней челюсти, под небольшим уг­лом вверх (20—30°) и параллельно сагиттальной плоскости го­ловы, игла продвигается по внутренней поверхности ветви над торусом на глубину 3—З'/г см, где выпускается большая часть раствора, а остаток его выпускается из шприца при вы­двигании иглы наружу для обезболивания язычного и щечного нервов.

Вестибулярный путь внутриротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии имеет то достоинство, что им можно пользо­ваться и при неполном раскрывании рта, но он не лишен других недостатков внутриротовых методов этой анестезии, в первую оче­редь, возможности осложнения инъекции ротовою инфекциею, и как беспальцевой при невозможности определить место укола и направление иглы под контролем глаза, ввиду затрудненности раскрывания рта, не может всегда проводиться точно и, следо­вательно, успешно.

Этим путем следует иногда пользоваться при затрудненном раскрывании рта и наличии препятствий для внеротовой мето­дики нижнечелюстной проводниковой анестезии (наличие боро­ды, а также гнойно-воспалительного инфильтрата, флегмоны, сви­ща и других патологических очагов в месте укола). Во всех же других случаях при затрудненном раскрывании рта вернее и безо­паснее применять внеротовую методику нижнечелюстной провод­никовой анестезии.

А. И. Итина, 3. Е. Итин, Я. И. Гутнер и Н. В. Архангельская (1958) предложили так называемую «ретромолярную анестезию» (проводниковое обезболивание нижней челюсти в ретромолярной ямке)

Согласно указаниям авторов, А. И. Итина первая заметила, что в некоторых случаях, когда невозможно применить мандибу-лярную анестезию по общепринятому методу с подведением иглы к нижнечелюстному отверстию или к торусу ветви нижней че­люсти из-за ряда причин (ограниченное раскрывание рта и др.) инфильтрирование анестетиком области ретромолярной ямки приводило к эффективному обезболиванию нижней че­люсти.

Методика ретромолярной анестезии сводится, по описанию авторов, к следующему. При умеренно раскрытом рте делают укол в слизистую оболочку или в центре ретромолярной ямки, или (лучше) у внутренней (язычной) боковой стенки ретромолярно-го треугольника," продвигая иглу на 2—3 мм к центру углубления, где слизистая оболочка наиболее подвижна. При инъекции шприц обычно находится на уровне 4—5-го зуба нижней челюсти про­тивоположной стороны. Иглою несколько приподнимают слизи­стую оболочку с костного основания, после чего медленно выпу­скают анестетик (2% раствор новокаина с адреналином) с обра­зованием довольно обширного инфильтрационного депо из анестезирующей жидкости, которую рекомендуется вводить в ко­личестве 3—4 мл. Обезболивание наступает через 10—15 минут, причем выключаются нижнелуночковый и язычный нервы дан­ной стороны, как при общепринятой методике мандибулярной анестезии.

Следует согласиться с авторами предложения в том, что ме­тодика ретромолярной анестезии технически проста и доступна широким слоям врачей, а также свободна от осложнений, иногда возможных при классической методике мандибулярной анестезии (отлом иглы, ранение глубоколежащих сосудов и мышц). Однако ею нельзя пользоваться, как и при других внутриротовых методи­ках мандибулярной анестезии, при значительном ограничении раскрывания рта и его инфицированности.

Рис. 117. Позадичелюстные пути нижнечелюстной (мандибулярной)

Проводниковой анестезии: а — с горизонтальным направлением иглы по Пеккерту и Вустрову; 6 — с косым направлением иглы по Вагнеру,

Способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезииПри проверке нами эффективности ретромолярной анесте­зии на 40 больных выявилось, что она дает сравнительно значи­тельный процент неудач (у 8 больных обезболивание челюсти и зубов в соответствующем участке не наступило), причем в поло­жительных случаях обезболивающий результат был менее эффек­тивным, чем при подведении конца иглы в крыловидно-нижнече­люстное пространство. Это объясняется тем, что при ретромо­лярной анестезии для того, чтобы достигнуть места расположе­ния нижнелуночкового и язычного нервов, раствор должен просочиться через ткани на значительном расстоянии, вследствие чего он сильно разбавляется в соках организма и не всегда доходит до места цели, тем бо­лее в достаточной концентра­ции.

Внеротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия. Для

Проведения внеротовой нижне­челюстной проводниковой ане­стезии предложено четыре пу­ти: позадичелюстной, подчелю­стной, подскуловой и впереди-челюстной. Однако преимуще­ственно применяется усовер­шенствованный нами подчелю­стной путь этой анестезии.

Позадичелюстной путь. Пек-кертом (Реккегт.) и Вустровым (Wustrow) (1937) 1 предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии, по которому укол де­лается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти; игла, таким образом, продвигается до места це­левого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии—до кры­ловидно-нижнечелюстного пространства—сзади вперед (рис. 117).

Этот способ имеет, по указаниям его авторов, следующие по­ложительные стороны: 1) нет надобности ориентироваться в реб­рах треугольника переднего края ветви нижней челюсти; 2) рас­стояние нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви ниж­ней челюсти (13 мм) меньше, чем от переднего края (15 мм); 3) нижнелуночковый нерв, как известно, сзади не прикрыт языч­ком нижней челюсти и доступен для обезболивающего раствора на большом расстоянии; 4) как и внеротовой способ может быть проведен совершенно стерильно.

Но все эти достоинства обесцениваются следующими весьма значительными недостатками этого пути: во-первых, крайне труд­

Рис. 118. Направление инъекционной иглы при подчелюстном пути внерото-вой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезииНо продвигать иглу между грудинно-ключично-сосковой мышцей, m, sterno-cleido-rnastoideus, и задним краем ветви нижней че­люсти в требуемом направлении; во-вторых, при этом способе приходится прокалывать околоушную железу; в-третьих, здесь требуется особая, слегка изогнутая, игла (указания Шлессера) ; в-четвертых, удаление обломка иглы в случае поломки ее во вре­мя инъекции этим путем весьма сложно; в-пятых, самый укол в этом месте весьма болезнен; в-шестых, здесь имеется возмож­ность ранения крупного со­суда или нерва (позади нижней челюсти, как извест­но, находятся наружная сон­ная артерия, задняя лице­вая вена и лицевой нерв).

Ввиду всех перечислен­ных недостатков этот способ не получил распространения.

Вагнер (Wagner) и дру­гие предлагают производить внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию позадичелюстным путем с вколом иглы в месте, находя­щемся не на уровне нижне­челюстного отверстия, а зна­чительно ниже, чем якобы устраняются недостатки позадичелюстного пути по Пеккерту и Вустрову. При этом способе игла продвигается по направлению к целевому пункту этой анестезии не горизонтально, а косо, сни­зу и сзади — вверх и вперед (см. рис. 117). Однако на самом деле предложенная модификация мало устраняет перечисленные не­достатки позадичелюстного пути, она чревата еще тем, что конец иглы при этом, продвигаясь по наиболее выраженной части внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуть­ся и вызвать рваную рану тканей по ходу продвигания иглы при этой обезболивающей инъекции, в частности нервов и сосудов.

Подчелюстной путь. Этот путь свободен от указанных выше недостатков. Место целевого пункта нижнечелюстной проводни­ковой анестезии при этом пути доступнее'.

Похожие записи:

Прокомментить