Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Проводимая со стороны нижнего края нижней челюсти

Проводимая со стороны нижнего края нижней челюсти внеро-товая нижнечелюстная проводниковая анестезия (путь этот мы называем подчелюстным путем для отличия его от внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии путем продвигания иглы через полулунную вырезку, которому мы дали название подскулового пути и от пути с введением иглы со стороны перед­него края ветви, который мы называем впередичелюстным путем) никак не должна считаться вмешательством более сложным, чем внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия, и по­казанной только для исключительных случаев. Внеротовая ниж­нечелюстная проводниковая анестезия подчелюстным путем долж­на применяться так же широко, как и внутриротовая, и даже шире. При внеротовом методе нижнечелюстной проводниковой анестезии легче ориентироваться в опознавательных пунктах, легче соблюдать строгую асептику, операционное поле при этом более доступно, меньше возникает причин для поломки иглы, не стесняет степень открывания рта, не надо поворачивать в проти­воположную сторону шприц во время продвигания иглы, не надо отдельно омывать обезболивающим раствором язычный и ниж-нелуночковый нервы.

При этом методе обычно обезболиваются не только нижнелу-ночковый и язычный нервы, но и щечный нерв.

Особенно показан внеротовой метод нижнечелюстной провод­никовой анестезии у детей. Часто у них бывает трудно добиться открывания рта, достаточного для проведения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. При воспалительном процессе во рту у детей бывает значительное слюноотделение, препятствующее стерильному проведению внутриротовой анесте­зии. Дети часто не выполняют важного совета врачей — не за­крывать рот до самого проведения инъекции после смазывания йодом внутриротового места укола и не инфицировать этого ме­ста ни языком, ни переменой установленного врачом положения головы. Дети, наконец, нередко во время проведения внутриро­товой нижнечелюстной проводниковой инъекции, когда шприц находится у них во рту, неожиданно закрывают рот, что мешает правильному выполнению анестезии и может послужить причи­ной поломки иглы и шприца.

Надо сказать, что у беззубых больных и у больных, лишен­ных нижних моляров, весьма трудно даже при большом опыте получить удачную нижнечелюстную проводниковую анестезию внутриротовым методом, поэтому вернее и легче пользоваться в таких случаях внеротовым методом.

Осложнения. 1. Ранение сосудов и нервов. В области, где проводится нижнечелюстная проводниковая обезболивающая инъекция, имеются следующие сосуды и нервы: наружная сонная артерия, внутренняя челюстная артерия, наружная челюстная артерия, нижнелуночковая артерия, нижнелуночковая вена, внут­ренняя челюстная вена, задняя лицевая вена, нижнелуночковый нерв, язычный нерв, барабанная струна и лицевой нерв.

Ранения самых крупных из перечисленных здесь сосудов и нервов — наружной сонной артерии, внутренней челюстной ар­терии, задней лицевой вены и лицевого нерва — можно легко избежать при соблюдении правила — не продвигать иглу слиш­ком далеко назад. Расстояние конца иглы от места укола, как мы уже говорили, не должно быть при внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции больше 2 см. Так как эти крупные и важные ветви, как известно, находятся позади ветви нижней челюсти, то при продвигании иглы на рас­стояние не более 2 см она до них не дойдет. Во избежание ране­ния наружной челюстной артерии следует место укола при под­челюстном пути внеротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии наметить не слишком вперед. Что касается остальных сосудов и нервов — нижнелуночковой артерии, нижнелуночковой вены, внутренней челюстной вены, нижнелуночкового нерва, языч­ного нерва и барабанной струны, — то они, находясь в пределах продвигания иглы, могут быть ею поражены, но это бывает редко.

2. Появление ишемических участков кожи лица. Следует от­метить, что при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции мы очень редко наблюдаем побледнение тех или дру­гих участков кожи лица, как это бывает при ранее рассмотрен­ных нами обезболивающих проводниковых инъекциях. Это объяс­няется тем, что указанные сосуды далеко отстоят от своих кож­ных разветвлений, что в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии нервы и вены более доступны, чем ар­терия, и обезболивающий раствор очень редко попадает в ниж-нелуночковую артерию.

Более чем на 38 ООО случаев применения нижнечелюстной проводниковой анестезии мы два раза видели появление ишеми-ческого участка на коже нижней губы и подбородка соответству­ющей стороны: оба случая имели место в первые годы нашей практической деятельности при внутриротовом методе этой ане­стезии.

Появление ишемии участков кожи лица после нижнечелюст­ной проводниковой анестезии объясняется попаданием обезболи­вающего раствора в нижнелуночковую артерию и через нее в под­бородочную артерию, где содержащийся в растворе адреналин оказывает свое сосздосуживающее действие (см. рис. 85).

Г. А. Васильев наблюдал ряд случаев побледнения больших участков кожных покровов, захватывавших почти всю соответст­вующую половину лица, а в одном случае одновременно с дипло­пией. Эти явления исчезали через несколько минут.

Проводимая со стороны нижнего края нижней челюсти

В целевом пункте нижнечелюстной проводниковой анестезии, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, где впрыскивается максимальная часть взятого количества обезболивающего рас­твора, сосуды и нервы располо­жены следующим образом: впереди всех лежит нижнелу-ночковый нерв, затем нижнелу-ночковая вена, за нею нижне-луночковая артерия (рис. 123).

При проведении наших опы­тов внутриротовой нижнечелю­стной проводниковой инъекции окрашенной жидкостью на трупах из 10 случаев попадания жидкости в сосуды 8 раз она попадала в вену и 2 раза — в артерию

Для предупреждения попа­дания обезболивающего рас - Рис 123 Распол0Жение нервов и со-Твора в сосуды МОЖНО ПОЛЬЗО- судов у нижнечелюстного отверстия:

ВаТЬСЯ СЛеДуЮЩИМ ПрИеМОМ. / — нервы; 2 — Вены; 3 — артерия.

Доводят иглу до места целево­го пункта Этой Анестезии и пробуют выдвинуть немного поршень. Если он выдвигается с трудом, то это служит признаком того, что конец иглы находится вне сосудов; если же поршень легко выдвигается и в шприц поступает кровь, то кончик иглы несом­ненно проник в сосуд. В последнем случае следует до выпуска­ния обезболивающего раствора передвинуть иглу на некоторое расстояние и затем выпустить раствор.

При попадании же во время обезболивающей инъекции крови в шприц с новокаином этот раствор не заменяется другим, чи­стым, а вводят его вместе с кровью в целевой пункт данной ане­стезии. Имеются указания авторов (И. В. Русаков и др.), что введение в ткани раствора новокаина вместе с кровью (гемоно-Вокаин), Тем более с аутокровью, с одной стороны, дает противо­воспалительный эффект, а с другой — такой раствор при омыва-нии им нерва, при блокаде последнего, обладает более значитель­ным и более длительным обезболивающим действием, чем соот­ветствующий раствор новокаина даже при его сочетании с рас­твором адреналина.

Наши наблюдения подтверждают эти данные, причем' от вве­дения новокаина вместе с попавшей в шприц кровью мы ни разу не видели неприятных явлений, за исключением, естественно, тех, ко­торые могут быть обусловлены ранением в этих случаях сосуда.

О ранении нерва и подробнее о ранении сосуда, а также о способах их предупреждения и лечения см. ниже (стр. 401).

3. Затруднение глотания. Это осложнение наступает чаще всего при неправильной технике внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции, когда место укола и направление иглы были взяты слишком медиально. В этом случае обезболивающий раствор попадает на двигатель­ные нервные окончания мышц мягкого неба и ротового отдела глотки, в частности верхней мышцы, сжимающей глотку, m. const­rictor pharyngis superior, отчего и происходит временный паралич этих мышц. При такой медиальной инъекции мы, кроме описан­ного осложнения, наблюдаем и весьма слабую анестезию в нуж­ной нам области, а нередко полное отсутствие ее, а также другие неприятные явления, о которых речь будет ниже.

4. Появление тризма. Это осложнение также бывает при не вполне правильной методике нижнечелюстной проводнико­вой обезболивающей инъекции, когда игла недостаточно тесно примыкает к кости и вследствие этого происходит ранение внут­ренней крыловидной мышцы.

5. Появление боли или странного ощущения в области соот­ветствующего уха и виска. И в этом осложнении причиной является либо медиальное направление инъекционной иглы (когда омывается обезболивающим раствором или даже ранится барабанная струна, находящаяся вблизи язычного нерва, немно­го медиальнее последнего), либо слишком высокое и чрезмерно глубокое продвигание инъекционной иглы (когда омывается рас­твором и ушно-височный нерв).

Все перечисленные осложнения сравнительно быстро прохо­дят. Явления парестезии или невралгии после ранения одного из нервов проходят медленнее. Для ускорения ликвидации этих явлений рекомендуется применять тепло и электризацию (дар­сонвализация и др.).

6. Внесение инфекции. Упорнее и длительнее держатся
тризм, нередко принимающий характер стойкой контрактуры,
и боли в случае внесения инфекции при нижнечелюстной провод-
никовой анестезии, особенно при попадании инфекции на нервы
крыловидно-нижнечелюстного пространства. Осложнение это (как
и методы его профилактики и лечения) подробно изложено ниже
(стр. 414).

Поскольку в стоматологической практике для обезболивания при удалении зубов наиболее часто применяется нижнечелюст­ная проводниковая анестезия, причем еще до настоящего времени по преимуществу внутриротовая методика этой анестезии, мы под­черкиваем необходимость строгого соблюдения асептики и анти­септики при ней. Следует непременно, кроме стерилизации шпри­ца, иглы и обезболивающего раствора, перед инъекцией снять налеты с зубов, особенно тщательно вблизи проводимой обезбо­ливающей инъекции, и дать больному хорошо пополоскать рот

Дезинфицирующим раствором, а врач должен йодировать место укола и свои пальцы, при помощи которых оно ощупывается. В специальной литературе описаны случаи смертельного зараже­ния после внутриротовой нижнечелюстной обезболивающей инъек­ции. Эти редчайшие случаи не должны, однако, отпугивать нас от применения нижнечелюстной проводниковой анестезии, так как описаны казуистические случаи смерти в результате внесения инфекции при обыкновенной инфильтрационной обезболивающей инъекции в ротовой полости. Но надо всегда помнить об опас­ности инфекции и проводить инъекционную анестезию сугубо сте­рильно.

О поломке иглы при нижнечелюстной проводниковой анесте­зии и о профилактике этого осложнения говорится ниже (см. гла­ву «Осложнения»).

Зона распространения анестезии. Так как при данной про­водниковой обезболивающей инъекции мы прерываем проводи­мость двух нервных стволов — нижнелуночкового и язычного нерва,— то и обезболивание получается в областях, иннервируе-мых этими двумя нервами.

При пользовании методикой Вейсбрема, а также обычной, с непрерывным впрыскиванием достаточного количества обезбо­ливающего раствора в течение всего времени продвигания иглы вглубь, обезболивается так же, как указывалось, и щечный нерв.

Обыкновенно после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии обезболивается половина нижней челюсти (за исклю­чением части, лежащей выше места целевого пункта этой анесте­зии). Обезболиваются преимущественно «горизонтальная часть» нижней челюсти, с находящимися в ней зубами и покрывающими ее внутриротовыми мягкими тканями, половина нижней губы, половина языка до задней части, переходная складка и дно по­лости рта соответствующей стороны. Только на наружной сторо­не слизистой оболочки альвеолярного отростка, в области от середины второго нижнего премоляра до середины второго ниж­него моляра, когда обезболивающий раствор при разбираемой анестезии случайно не попадает на щечный нерв, сохраняется некоторая чувствительность, так как этот участок получает иннер­вацию также и от щечного нерва.

Надо отметить, что степень анестезии после нижнечелюстной проводниковой анестезии различна в разных частях челюсти. Пол­ная анестезия достигается только в области нижних моляров и премоляров; что касается остальных трех нижних зубов, то в их области анестезия немного слабее. Особенно заметно она понижена в области нижних резцов: там имеется, в сущности, лишь гипестезия.

Это объясняется, как мы уже указывали, наличием анастомо­зов между нервами обеих сторон нижней челюсти: существуют анастомозы между нижнелуночковыми нервами (собственно, между резцовыми и между подбородочными), а также между язычными нервами.

Сохранение некоторой чувствительности после односторонней нижнечелюстной проводниковой анестезии в области нижних пе­редних зубов (клык и резцы) с язычной стороны челюсти объяс­няется влиянием анастомозов между язычными нервами; сохра­нение же некоторой чувствительности в области указанных зубов с губной стороны челюсти и в самих зубах, а также этого участка нижней челюсти объясняется наличием анастомозов между под­бородочными и между резцовыми нервами обеих сторон. Перед­ний участок нижней челюсти в области от клыка одной стороны до клыка противоположной стороны иннервируется одновременно нижнелуночковыми нервами обеих сторон.

Что касается сохранения слабой чувствительности в иннерви-руемом щечным нервом участке, когда щечный нерв случайно не был обезболен, то этот участок непостоянен и может иметь следующие границы: во-первых, нам уже известную, самую ча­стую — от середины нижнего второго премоляра до середины нижнего второго моляра; во-вторых, минимальную — от середи­ны нижнего первого моляра до середины нижнего второго моля­ра; в-третьих, максимальную — в области всех нижних коренных зубов (премоляров и моляров), что наблюдается весьма редко.

Похожие записи:

Прокомментить