Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков

Описано много случаев некроза инъицируемых тканей, осо­бенно слизистой оболочки твердого неба, после инфильтра-ционной анестезии раствором новокаин-адреналина [В. С. Бель-кович, П. К. Брошниковский, И. М. Вайнберг, Г. И. Виден-ский, В. М. Михельсон, Г. Ф. Николаев, Е. А. Рабовская, А. Б. Райз, И. X. Сафинский, Гофман (Hoffmann), Вилли-гер и др.].

Для объяснения преимущественного поражения послеинъекци-онным некрозом твердого неба выдвигаются следующие этиоло­гические моменты: 1) наличие в области неба плотной нерастя­жимой и неподатливой ткани; 2) поражение обезболивающим раствором единственной васкуляризирующей данную область передней небной артерии или ее ветвей, а также небной вены либо их ранение с последующим кровоизлиянием, попаданием В Сосуд обезболивающего раствора, возникновением тромбоза и наступлением вследствие этого резкого расстройства крово­обращения; 3) наличие в данном участке плохого обмена.

Значительно реже наблюдается послеинъекционпый некроз других участков слизистой оболочки полости рта и челюсти. Здесь, при поражении этих участков, этиология такова: 1) влия­ние резко анемизирующего действия адреналина; 2) занесение инфекции; 3) применение для инфильтрационной анестезии вы­сококонцентрированного обезболивающего раствора; 4) приме­нение неизотонического обезболивающего раствора; 5) инъи-цирование обезболивающего раствора слишком близко к краю десны в плотную и неподатливую ткань; 6) слишком быстрое введение жидкости; 7) повреждение нервных ветвей, приводя­щее к нарушению трофики; 8) образование гематомы, увели­чивающей давление и нарушающей питание тканей; 9) наличие вредных и сильно раздражающих ткани примесей в обезболи­вающем растворе, шприце или игле, что может случиться при хранении шприца и иглы в растворах фенола, лизола и т. д. и употреблении их для обезболивающей инъекции без пред­варительного промывания; 10) ошибочная замена обезболиваю­щего раствора едкой или сильнораздражающей жидкостью (например, эфир, спирт, ляпис, формалин, йодная настойка, на­шатырный спирт, бензин, разные кислоты и т. п.).

Мы наблюдали случаи послеинъекционного некротического поражения слизисто-челюстных участков у больных, направ­ленных к нам по поводу этого осложнения для консультации и лечения. Можно отметить также преимущественную, но не исключительную локализацию этого осложнения в небной области.

В отношении этиологии данного осложнения, когда оно не связано с ошибочной заменой обезболивающего раствора, мы не придаем исключительного значения какому-либо одному из вышеназванных моментов, а видим причину этого осложнения в комбинации ряда моментов или в любом отдельном из них при соответствующих условиях. Неправы, по нашему мнению, те, которые видят единственную причину рассматриваемого осложнения в анемизирующем действии адреналина и при­том не совсем правильно приписывают несвежему раствору препарата более сильное анемизирующее действие, не совсем правы и те. которые все зло видят в расстройстве кровообра­щения с возможным отслоением надкостницы, совершенно игнорируя влияние инфекции й других моментов.

Среди наблюдавшихся нами случаев, где преимущественно отделялись небольшие некротизировавшиеся участки слизистой оболочки и небольшие костные секвестры величиной в не­сколько миллиметров с быстрым полным заживлением, был ряд случаев, где выделялись большие, величиной в несколько сантиметров, секвестры.

Выделение секвестров в связи с послеоперационным некро­зом в области неба в четырех наших наблюдениях привело к образованию сообщения значительных размеров между рото­вой и верхнечелюстной полостями, потребовавшего пластиче­ского закрытия дефекта.

Надо полагать, что различные заболевания могут созда­вать благоприятную почву для таких осложнений.

В наблюдавшихся нами наиболее тяжелых случаях мы в анамнезе больных выявляли малярию, туберкулез, сифилис и другие заболевания.

Некроз инъицируемых тканей чаще всего возникает в ре­зультате впрыскивания обезболивающего раствора в ткани, ко­торые с трудом поддаются растяжению, особенно когда инъек­ция производится быстро и под большим давлением.

Одним из наиболее неприятных осложнений, ведущих к сек­вестрации инъицируемых участков челюсти и прилежащих мягких тканей, а нередко также к тяжелому общему состоя­нию, при местной инъекционной анестезии, безусловно, являет­ся впрыскивание вместо обезболивающего средства другого, ошибочно взятого вещества. Это может случиться при массо­вом проведении обезболивания и, как правило, связано с опре­деленной небрежностью врача и его помощников.

Естественно, что при ошибочном впрыскивании раздража­ющих и ядовитых веществ течение процесса в пораженных оча­гах инъицируемых тканей и заболевания организма зависит от характера впрыснутого вещества и его концентрации.

В литературе приводится ряд случаев этих ошибок.

Виллигер наблюдал случай, когда вместо новокаина был впрыснут мыльный спирт. Последствием была секвестрация соответствующего участка челюсти и прилежащих мягких тка­ней. Этот же автор описал случай, когда вместо обезболи­вающей жидкости была впрыснута настойка йода. Здесь дело ограничилось только некрозом мягких тканей в области впры­скивания.

Е. М. Гофунг наблюдал случай, когда для удаления верхне­го моляра вместо новокаина был впрыснут спирт, которым раньше промывался шприц. Исход — после нескольких недель сильных болей и некротических явлений отторжение всей при­легающей к месту впрыскивания небной пластинки соответ­ствующей верхней челюсти.

Следует отметить, что секвестрация небной пластинки в этом случае, возможно, была связана не только с впрыскиванием спирта в околозубные ткани, но и с внесением инфекции в ре­зультате пользования непрокипяченным, а лишь промытым спиртом шприцем.

Н. И. Агапов описывает случай, когда для обезболивания при удалении нижнего зуба справа ошибочно вместо новокаи­на был впрыснут формалин. К счастью, из-за сильных болей при инъекции впрыснуто было очень мало этого вещества. Все же к утру второго дня у больного припухла правая поло­вина лица, появились иррадиирующие боли в правой половине головы и значительная припухлость в области нижней челюсти справа, у моляров, где была введена жидкость. Рот открывал­ся только на ширину пальца и то крайне болезненно. В тече­ние 10 дней продолжались эти боли и все сопутствующие им явления, впоследствии выделился секвестр на протяжении всех трех моляров и затем рана постепенно зарубцевалась. По мнению автора, такой сравнительно благоприятный исход имел место лишь потому, что врач успел ввести только 0,5 мл формалина и только под десну, но не под надкостницу.

Этот автор описывает еще 2 случая, где были впрыснуты нашатырный спирт и раствор 10% ляписа. В обоих случаях появились во время впрыскивания сильные боли, больные яви­лись на второй день с большой припухлостью и сильными иррадиируюшими болями. Если эти два случая закончились только секвестрацией участков кости большей и меньшей ве­личины, то это потому, что немедленно после совершившейся ошибки были сделаны широкие разрезы мягких тканей в обла­сти, где была сделана инъекция.

В 1952 г. мы наблюдали поступившую к нам в клинику из района больную, у которой для производства внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии за три дня до этого был ошибочно впрыснут вместо 2% раствора новокаина 5% раствор формалина. В результате этого у больной возникло общее тяжелое состояние с тяжелым поражением челюстно-лицевой области: резкая общая * слабость, обморочное состоя­ние, головные боли, головокружение, сердечная слабость, об­ширная и весьма болезненная некротическая язва в области переднего края ветви нижней челюсти, щеки, десны и дна ро­товой полости в пределах моляров, затрудненность раскрыва­ния рта и впоследствии околочелюстные флегмоны. В клинике проведены следующие мероприятия: вскрытие околочелюстных флегмон, многократное переливание крови, пенициллинотера­пия, диетотерапия, сердечные, болеутоляющие средства, бромиды и др., а также орошения и полоскания полости рта антисептиче­скими и антибиотическими средствами, механотерапия.

После шестинедельного пребывания в клинике больная вы­писана в удовлетворительном состоянии.

Причиной несчастья в данном случае явилось то, что в день указанного неприятного происшествия одновременно были по­лучены из аптеки в одинаковой посуде 2% новокаин и 5% рас­твор формалина. Сестра по ошибке подала врачу флакон с фор­малином вместо новокаина. Врач, не проверив содержимого флакона, произвел нижнечелюстную проводниковую инъекцию 4 мл раствора формалина.

В 1955 г. под нашим наблюдением находился больной Г., 46 лет, которому в одной из поликлиник стоматологом для уда­ления б| под местной инъекционной анестезией ошибочно вме­сто раствора новокаина были впрыснуты 4 мл соляной кислоты (приблизительно 3 мл с щечной и 1 мл с небной стороны уда­ляемого зуба).

В стоматологическом кабинете указанной поликлиники в шкафчике для медикаментов на одной полке и в одинаковой посуде помещались раствор новокаина и соляная кислота, ко­торой медсестра кабинета иногда пользовалась для очищения различных предметов. Однажды сестра после предложения врача прокипятить раствор новокаина для обезболивания уда­ления зуба прокипятила в пробирке 5 мл соляной кислоты. Не­смотря на то, что соляная кислота при кипячении дымилась и инъицирование ее больному в десну сопровождалось силь­нейшей болью, ни сестра, ни врач не заподозрили возможности роковой ошибки. Лишь после экстракции зуба, во время кото­рой больной испытывал очень сильную боль, врач заметил происшедшую весьма неприятную ошибку. Врач, растеряв­шись, не произвел разрезов инъицируемых соляной кислотой тка"ней и отпустил больного домой с тем, чтобы вскоре его по­сетить.

Появившаяся сейчас же после удаления зуба отечность в области правой верхней челюсти стала быстро увеличиваться во все стороны и перешла на височную, околоушную, подче­люстную и глазничную области, а также на верхнюю губу. Возник также парез лицевого нерва соответствующей стороны. Температура тела повысилась до 38,5°. На следующее утро мы были вызваны к больному. Он провел ночь весьма беспокойно, почти без сна. Жаловался на боли во всей половине лица и головы, на общую слабость и отсутствие аппетита. Темпера­тура тела 38,5°, пульс учащенный, неровный и несколько сла­бого наполнения. Значительная отечность околочелюстных тка­ней справа, веки правого глаза отечны и закрыты. Раскрыва­ние рта ограничено. Десна и переходная складка слизистой оболочки в области раны после удаления зуба отечны, а место укола изъязвлено. Отечны также в указанной области десна изнутри и слизистая оболочка неба, а место укола изъязвлено. Экстракционная рана покрыта грязно-серым дурно пахнущим налетом. Стул был, мочеиспускание несколько задержано. Ре­комендовано: постельный режим, внутримышечное введение пенициллина по 70 ООО через каждые три часа, обильное питье, соответствующая нетвердая пища, полоскание и орошение рта раствором соды (1 чайной ложки на стакан переваренной воды), болеутоляющие порошки (пирамидон 0,3, дионин 0,01) по 1 порошку 2—3 раза в день, подкожное введение камфор­ного масла 3 раза в день.

В последующие два дня температура не падала, пульс не­сколько улучшился, больной немного спал, но сон был тревож­ный; больной потел, мочеиспускание было недостаточным, стул отсутствовал. Отечность лица справа не уменьшалась, веки правого глаза сомкнуты. Раскрывание рта за эти дни еще более ограничилось — рот открывается на 1,5 см. Назначено прежнее лечение, а также промывание правого глаза рас­твором пенициллина, бромистая микстура, очистительная клизма.

На четвертый день больной продолжал жаловаться на об­щую слабость и боли в пораженной области и в голове. Тем­пература тела снизилась — утром 37,8°, вечером — 38°. Пульс несколько выровнялся. Слегка улучшился аппетит. Мочевыде­ление нормально. Стул — после клизмы. Раскрывание рта — 1,5 см. Изо рта — неприятный запах. Стал отмечаться распад подслизистых тканей в местах, где производились инъекции, особенно выраженный со щечной стороны. Экстракционная рана слегка очистилась.

Рекомендовано: пенициллинотерапию и прием бромистой микстуры продолжать, впрыскивание камфоры — 2 раза в сут­ки, удаление секвестрирующихся тканей в месте бывших инъек­ций с последующим йодированием пораженных мест, поло­скание рта раствором соды, богатая витаминами пища, обязательный прием витаминов С, В] 3 раза в день, прием бо­леутоляющих порошков по необходимости. Промывание глаза раствором пенициллина продолжать, стараться активно рас­крывать рот. Снаружи — сухая ватная повязка.

На шестой день температура снизилась до нормы. Пульс стал еще более ровным и только слегка учащенным. Головные боли значительно успокоились. Сон стал нормализоваться. Отечность прилежащих областей значительно уменьшилась и оставалась только в пораженной области. Парез лицевого нер­ва продолжался. Веки правого глаза раскрылись, глаз слезил­ся, но гноя не было. Больной стал бодрее.

Лечебные назначения: отменены постельный режим и прием камфоры, пенициллинотерапию рекомендовано продолжать еще два дня — 2 раза в сутки по 250 000 ЕД, активное раскрыва­ние рта.

На восьмой день общее состояние больного значительно улучшилось. Головные боли почти прекратились, головокру­жение еще оставалось. Сон и аппетит восстановились. Темпе­ратура тела и пульс нормализовались. Неприятный запах изо рта не исчезал. Распад тканей со стороны неба уменьшился, а со щечной стороны увеличился — стали выделяться значи­тельные лохмотья секвестрировавшихся тканей, по преиму­ществу за счет распада комка Биша. Рот раскрывался на 1,8 см. Экстракционная рана зажила. Пенициллинотерапия от­менена. Уход за пораженной областью тот же: удаление выделяющихся секвестрированных участков с последующим йодированием этой области; полоскание рта раствором соды. Питание укрепляющее. Витаминотерапия — настой шиповника 2 раза в день по полстакана, лимоны, черная смородина и дру­гие фруктовые соки.

Для улучшения раскрывания рта и предупреждения руб-цовой контрактуры нижней челюсти рекомендовано интенсив­но заниматься пассивной (с помощью аппарата) механотера­пией — встановление между зубами поочередно бельевых прищеп­ков обратной стороной и резиновых пробок.

На 13-й день после случившегося впрыскивания соляной кислоты распад тканей с небной стороны прекратился, а со щечной стал уменьшаться и продолжался еще около недели. В последующие дни рот постепенно стал больше раскрываться. Неприятный запах стал менее резким. Отечность мягких тка­ней в области правой верхней челюсти постепенно уменьша­лась. Общее состояние постепенно улучшалось. Больному на­значены физиотерапевтические процедуры по поводу пареза лицевого нерва и для ликвидации остаточных воспалительных явлений.

Только через 5 недель после начала заболевания больной со следами пареза лицевого нерва и отечности верхнечелюст­ной области справа (рот раскрывался почти до нормы) при­ступил к работе.

Интересно отметить, что, по наблюдениям многих авторов, а также нашим личным, введение взамен обезболивающего раствора другого ошибочно взятого вещества часто имеет место при добавочной инъекции, ввиду отсутствия обезболива­ющего эффекта от первой инъекции, проводившейся или обез­боливающим раствором, или еще чаще этим же ошибочно взя­тым веществом.

Профилактика. Общие меры профилактики сводятся в основном к следующему.

1. Следует лишний раз напомнить о необходимости всегда кипятить шприц и иглу перед обезболивающей инъекцией, а после инъекции промывать их физиологическим раствором, спир­том или эфиром, затем просушивать и хранить не в антисептиче­ских растворах, а сухими и в сухом месте.

2. В слизистую оболочку неба надо инъицировать мини­мальное количество обезболивающего раствора с возможно более слабой концентрацией адреналина. При побледнении слизистой оболочки неба во время обезболивающей инъекции следует либо прекратить впрыскивание, либо уменьшить пред­полагаемую дозу.

3. Для инфильтрационной анестезии в области неба при­меняют обезболивающий раствор со слабой концентрацией адреналина (не больше 1 капли на 10 мл раствора).

4. Обезболивающую инъекцию следует производить медлен­но и без чрезмерного давления на поршень. Для обеспечения последнего обстоятельства не следует пользоваться шприцами с навинчивающимися иглами и с поперечными выступами для фиксации пальцев. При пользовании шприцами типа «Рекорд» игла обычно соскакивает со шприца от впрыскивания обезболи­вающей жидкости в тугую ткань под сильным давлением, вследствие чего исключаются разрывы ткани и травмирование клеток выпускаемою под таким давлением обезболивающею жидкостью.

5. Следует признать и в отношении профилактики этого осложнения преимущество проводниковой анестезии перед инфильтрационной, в частности в области слизистой оболочки неба.

6. Врач перед набиранием в шприц раствора для инъек­ционной анестезии должен обязательно лично убедиться в том, что в посуде содержится именно показанный обезболивающий раствор. Во избежание возможных досадных ошибок проводя­щий анестезию врач не должен полагаться в этом отношении только на указания вспомогательного персонала или совместно с ним работающих врачей.

В экстракционной на столе возле врача во время проведе­ния обезболивания не должно находиться никаких других жидкостей, кроме растворов новокаина и адреналина.

Появление сильной болезненности в месте впрыскивания «обезболивающей» жидкости должно вызвать подозрение на случайное ошибочное введение вместо обезболивающего рас­твора какой-либо другой, вредной жидкости. В этих случаях следует моментально прекратить дальнейшее впрыскивание и снова его продолжать лишь после тщательной проверки содер­жащейся в шприце жидкости и полного убеждения в отсутствии такой ошибки. Но это возможно при соблюдении правила весьма медленного производства обезболивающей инъекции и самом тщательном наблюдении за реакцией больного на впрыскивание обезболивающего раствора.

В шкафчике для медикаментов категорически запрещается вместе с растворами для инъекций, в частности с обезболива­ющими растворами, хранить другие жидкости, в особенности ядовитые.

Ядовитые жидкости должны храниться в отдельном шкаф­чике, в специальной посуде, согласно указаниям Фармакопеи. В. М. Михельсон, проанализировав причины известных ему

Случаев осложнений при анестезии в стоматологической прак­тике, в частности ошибочного введения ядовитых веществ взамен обезболивающего раствора, приходит к следующему заклю­чению.

Эти ошибки в первую очередь являются результатом орга­низационных неполадок, и при этом автор указывает, что та­кие ошибки преимущественно падают на амбулаторный прием, а не на стационар. Ошибки чаще наблюдаются в тех стомато­логических учреждениях, где нет специальных не только хи­рургических дней, но даже часов, и врач зачастую переклю­чается без всякого перерыва с консервирующей терапии на хирургию. Ошибки чаще бывают в поликлиниках без спе­циального хирургического кабинета и без регулярной провер­ки хранения медикаментов. Ошибки бывают там, где врач не обращает внимания на неспокойное повеление больного при инъекции и приписывает его «истеричности и нервности боль­ного».

Похожие записи:

Прокомментить