Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти

Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия

На задней поверхности верхней челюсти, facies infratempora-lis, на ее выпуклой части, называемой tuber maxillare (см. рис.6), находится от двух до трех маленьких отверстий, foramina alveo­lada superiora posteriora, через которые, как указано выше, всту­пают задние верхнелуночковые нервы. Эти нервы принимают участие в образовании задней части верхнего зубного сплетения и иннервируют заднюю часть альвеолярного отростка, сидящие в нем три моляра и соответствующую часть наружной слизистой оболочки этого отростка и слизистой оболочки гайморовой по­лости. Чтобы достигнуть проводниковой анестезии в этой области, нужно довести обезболивающий раствор до задних верхнелуноч-ковых отверстий.

Местонахождение задних верхнелуночковых отверстий (целе­вой пункт). Для определения целевого пункта нужно, как указы­валось выше, ориентироваться при помощи каких-нибудь легко­доступных опознавательных пунктов. В данном случае пользуют­ся верхними зубами и луночковым краем верхней челюсти.

Расстояние от щечной стенки луночки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий равняется 2—21/2 См.

Мы обследовали 75 черепов и верхних челюстей взрослых и нашли следующие расстояния от щечной стенки луночки зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий: в 44 случаях — 2 см, в 23 — немного меньше 2'/г См, В 8 — немного больше IV2 См.

Техника бугорной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Внутриротовой метод. При полузакрытом рте больного щеку отодвигают ротовым зеркалом, шпателем или тупым крючком. (Плотно сомкнутые челюсти вызывают значительное напряжение прилежащих мышц, препятствующее правильному проведению обезболивания этим путем). Затем нащупывают скуло-альвеоляр -

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти

Рис. 81. Направление инъекционной иглы при анестезии у бугра верхней челюсти слева (при левосторонней бугорной проводниковой

Анестезии):

/ — подглазничное отверстие: 2 — задние верхнелуночные отверстия на бугре верхней челюсти; 3Скуло-альвеолярный гребень.

Ный гребень, crista zygomaticoalveolaris, и позади него, над вто­рым моляром (ближе к-третьему), немного ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки десны в слизистую оболочку щеки), вкалывают иглу диаметром в 0,75—0,8 мм и длиною 4'/г—5 см. При этом направляют шприц насколько поз­воляет щека поперечно к кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости. Встречая препятствие, делают легкие повороты. Таким образом, держась у кости, продвигают иглу на 2V2 См от места укола и там вводят 1,5—2 мл обезболивающего раствора, после чего 10—12 минут ждут наступления полной анестезии (рис. 81 и 82).

Внутриротовой метод проводниковой анестезии у бугра верх­ней челюсти мы считаем не совсем удовлетворительным по сле­дующим соображениям.

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти

Рис. 82. Место укола, направ­ление инъекционной иглы и ме­сто целевого пункта при вну­триротовой бугорной провод­никовой анестезии слева: 1 — скуловой отросток; 2 — подглаз­ничный нерв; 3 — задний верхнелу-ночковый нерв и его разветвления— задние верхнелуночковые нервы; 4 — бугор верхней челюсти; 5 — ме­сто укола иглы; 6 — игла подведе­на к задним верхнелуночковым нервам.

На препарате обнажены задние верхнелуночковые нервы (по модели И. Г. Коварского),

1. Место укола при внутриротовом методе весьма неблагопри­ятно в смысле возможности внесения инфекции, так как укол при внутриротовой бугорной проводни­ковой анестезии делается в уча­сток слизистой оболочки за crista zygomaticoalveolaris. Этот участок образует складку со слизистой оболочкой щеки вблизи стенонова протока, откуда стекающая слюна препятствует соблюдению сухости операционного поля и также смы­вает йод с места укола, так что он отчасти теряет свое дезинфици­рующее действие.

2. При внутриротовом методе надо перейти с боковой поверх­ности верхней челюсти на зад­нюю, чему мешает щека; поэтому конец иглы при своем движении по задней поверхности верхней челюсти не может иметь тесного контакта с челюстной костью, осо­бенно в месте целевого пункта этой анестезии. Из-за несоблюде­ния, таким образом, одного из важнейших правил проводнико­вой анестезии возможно ранение проходящих здесь в мягких тка­нях сосудов и нервов, что может привести к возникновению гема­том, упорных невралгий, парезов и параличей.

3. Нередко внутриротовая бугорная проводниковая инъекция не дает полного обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что конец иглы всегда (при внутриротовом методе этой анесте­зии) оказывается на известном расстоянии от целевого пункта — foramina alveolada superiora posteriora, и обезболивающий рас­твор часто не доходит до этих отверстий.

4. Попадание инфекции при бугорной проводниковой обезбо­ливающей инъекции в подвисочную яму весьма опасно. При этой инъекции, ввиду возможности ранения позадичелюстных сосудов.

Нередко образуются в подвисочной яме гематомы, которые при наличии инфекции легко могут нагнаиваться и вызывать различ­ные осложнения.

Нередко в результате инфицирования гематомы, возникшей при внутриротовой бугорной проводниковой анестезии в подви­сочной яме, наступает неврит подглазничного нерва.

В случаях отсутствия гнойно-воспалительных процессов и при наличии незначительных патологических очагов мы, взамен вну­триротовой бугорной (туберальной) проводниковой анестезии, применяли плексуальную анестезию (анестезию верхнего зубного сплетения) (см. выше).

При гнойно-воспалительных или обширных патологических процессах верхней челюсти мы охотнее прибегали к анестезии всего верхнечелюстного ствола у круглого отверстия (см. ниже).

Но бугорная проводниковая анестезия все же имеет свои по­казания. Известно, что в области верхнего первого моляра вести­булярная стенка альвеолярного отростка сильно утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, вследствие чего здесь трудно получить полное обезболивание с помощью инфильтрационной анестезии.

При более развитом альвеолярном отростке и значительной толщине его костных стенок инфильтрационная анестезия не дает должного обезболивающего эффекта.

Следует указать, что в области моляров, особенно первого и второго, почти полностью отсутствуют костные канальцы, кото­рыми богато снабжена верхняя челюсть в других своих участках. Этим и объясняется недостаточный обезболивающий эффект, получаемый от инфильтрационной анестезии в этой области.

Кроме того, инфильтрационная анестезия недостаточно обезбо­ливает слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в зоне бу­горной проводниковой обезболивающей инъекции.

Во избежание указанных осложнений внутриротовой бугорной проводниковой анестезии некоторые авторы рекомендуют продви­гать при ней иглу из указанного места укола вместо. 1,5—2 см только на 0,5—1 см. Но при таком продвигании инъекционной иглы получается собственно плексуальная анестезия (анестезия зубного сплетения), далеко не полно обезболивающая задний от­резок верхней челюсти.

В связи с изложенным мы, начиная с 1928 г., стали преиму­щественно применять внеротовой метод анестезии у бугра верхней челюсти, значительно более свободный от перечисленных ослож­нений, встречающихся при внутриротовой методе этой анестезии.

Внеротовой метод. При внеротовом методе проводниковой ане­стезии у бугра верхней челюсти место укола можно хорошо де­зинфицировать, иглу можно направить сразу на кость и во все время продвижения держать ее в соприкосновении с костью, так как щека не мешает поворачивать шприц в нужном для этого направлении.

Техника. При проведении внеротовой бугорной проводнико­вой анестезии с правой стороны поворачиваем голову больного влево, а при оперировании с левой стороны — вправо. Операцион­ное поле как с правой, так и с левой стороны ощупываем левой рукой, а проводим инъекцию всегда правой рукой.

При инъекции с правой стороны кладем указательный и боль­шой пальцы левой руки сверху вниз на ткани, покрывающие ску-ло-альвеолярный гребень так, что указательный палец прощупы­вает переднюю поверхность названного гребня, а большой — угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скуло-альвео-лярным гребнем, и заднюю поверхность гребня (рис. 83). Этими

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти

Рис. 83. Правосторонняя внеротовая бугорная (туберальная) проводниковая анестезия:

Же пальцами стараемся оттягивать вниз мягкие ткани и фиксиро­вать их (особенно большим пальцем) насколько возможно к по­верхности верхней челюсти, позади скуло-альвеолярного гребня. Иглу берем крепкую, диаметром в 0,75 мм и длиной 4—5 см. Укол делаем у названного угла сразу до кости (задняя поверх­ность гребня). Выпускаем тут же немного обезболивающего рас­твора и отсюда направляем иглу в глубь тканей не слишком косо вверх, внутрь и назад на 2—2,5 см.

При инъекции с левой стороны кладем большой палец на пе­реднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня и указатель­ный — на «скуло-альвеолярный» угол и заднюю поверхность греб­ня (рис. 84). Этими пальцами мягкие ткани щеки оттягиваем вниз и придавливаем на этот раз (главным образом, указатель­ным пальцем) к поверхности челюсти позади гребня. Дальше все идет так. же, как и при анестезии с правой стороны.

Осложнения. Следует иметь в виду, что при бугорной провод­никовой анестезии может быть ранена задняя верхнелуночковая артерия (ветвь внутренней челюстной артерии), или подглазнич­ная артерия. Чтобы предотвратить это осложнение, нужно, как уже было указано, по возможности держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше чем на 2,5 см. Лучшим средством для избежания ранения сосудов при всякой проводни­ковой анестезии, и этих сосудов в частности, является непрерыв­ное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвигания иглы в глубь ткани по направлению к це­левому пункту анестезии.

Кровотечение из места укола легко останавливается надавли­ванием на кровоточащее место стерильной салфеткой.

При бугорной проводниковой анестезии, как и при других разбираемых ниже периферических проводниковых анестезиях, уже в начале инъекции может появиться участок побледнения кожи лица (рис. 85).

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти

Рис. 84. Левосторонняя внеротовая бугорная (ту-беральная) проводниковая анестезия.

Это явление обычно связано со спазмом находящегося в зоне обезболивающей инъекции сосуда в результате мельчайшего по­вреждения его стенки инъекционной иглой и даже одного только прикосновения иглы к сосуду. О значении этого явления см. раз­дел «Анестезия у большого небного отверстия».

Побледнение участков кожи лица, естественно, возникает и вследствие ранения сосуда и поступления в него обезболиваю­щего раствора, содержащего адреналин, а также в результате омывания сосуда таким раствором (о ранении сосуда говорится подробно в главе «Осложнения»).

Зона анестезии. Обыкновенно зона бугорной проводниковой анестезии достигает спереди промежутка между верхним вторым премоляром и верхним первым моляром, сзади свободного кон­ца альвеолярного отростка, включая часть бугра верхней челю­сти и щечную слизистую оболочку в области верхних первого, второго и третьего моляров.

Изучая метод, мы при помощи зубоврачебного зонда испыты­вали после каждой бугорной проводниковой обезболивающей инъекции чувствительность (собственно, болезненность, так как даже после наступления анальгезии осязательные и температур­ные ощущения часто остаются) всей данной области. Нами от­мечено несколько случаев, когда безболезненность распростра -

Г

Рис. 85. Анемичные участки кожи лица, нередко появ­ляющиеся при проводниковой анестезии в челюстно -

Лицевой области: а — при бугорной проводниковой анестезии; б — при подглаз­ничной проводниковой анестезии; в — при небной проводниковой анестезии; г — при резцовой проводниковой анестезии; д — ири нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Нялась до середины второго и даже первого премоляров, хотя в подавляющем большинстве случаев границей зоны анестезии спереди была середина верхнего первого моляра.

Чем же все-таки объяснить случаи (хотя очень редкие) рас­пространения анестезии вперед до верхних премоляров, когда, как известно, за счет задних верхнелуночковых нервов иннерви-руютея только три верхних моляра, а верхние премоляры снаб­жаются средними верхнелуночковыми нервами.

Авторы, изучавшие это явление, объясняют его существова­нием анастомозов между смежными нервами. Однако этим мож­но объяснить наступление некоторой анестезии лишь в части второго верхнего премоляра, но не распространение обезболива­ния до верхнего первого премоляра включительно.

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти

Это явление мы объясняем следующим образом. Известно, что средние верхнелуночковые нервы начинаются от подглазнич­ного нерва в средней или задней части подглазничной бороздки. Бывают, однако, случаи, когда эти нервы (средние верхнелуноч­ковые) начинаются, подобно задним верхнелуночковым нервам, в крыло-небной ямке перед вступлением подглазничного нер­ва в одноименную бороздку. Тогда они вступают в челюсть через отверстия, которые также находятся на задней поверхности верхней челюсти. Таким образом, во время выпускания обезболи­вающей жидкости в целевом пункте этой анестезии, на бугре верхней челюсти, для прерывания проводимости задних верхне-луночковых нервов при подобной аномалии подглазничного нер­ва может быть прервана проводимость также и средних верхне-луночковых нервов (обезболивающий раствор в этом случае по­падает немного выше) '.

Слизистая оболочка и надкостница со стороны неба при бу-горной проводниковой обезболивающей инъекции не обезболи­ваются, и для получения полной анестезии всех тканей верхней челюсти в области трех моляров нужно к бугорной проводнико­вой анестезии добавить анестезию переднего небного нерва у большого небного отверстия — небную (палатинальную) про­водниковую анестезию.

АНЕСТЕЗИЯ У ПОДГЛАЗНИЧНОГО ОТВЕРСТИЯ — ПОДГЛАЗНИЧНАЯ (ИНФРАОРБИТАЛЬНАЯ) ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Нервы, проводимость которых, главным образом, надо преры­вать при этой проводниковой анестезии, начинаются, как уже было сказано, от подглазничного нерва в подглазничной бороздке и одноименном канале, а именно: передние верхнелуночковые нервы — в передней или задней части канала и средние верхне­луночковые нервы — в средней или задней части бороздки. Эти нервы •— передние и средние — образуют своими разветвлениями переднюю часть верхнего зубного сплетения (около 2/3 всего сплетения), а от этого сплетения отходят веточки к верхушечным отверстиям (зубные нервы), прободающие надкостницу и луноч­ку, к деснам (десневые нервы) и другие веточки. Часть подглаз­ничного нерва, выступающая из нижнеглазничного отверстия на передней поверхности верхней челюсти иннервирует нижнее веко, крыло носа, часть слизистой оболочки • щеки, верхнюю губу и соответствующую часть щечной слизистой оболочки альвео­лярного отростка.

Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт). При этой анестезии также пользуются лежащими близко к под­глазничному отверстию постоянными и легко доступными нашим глазам и рукам пунктами. Такими опознавательными пунктами в данном случае являются нижнеглазничный край, margo infraor-bitalis, зрачок, некоторые зубы и т. д.

Для определения местонахождения подглазничного отверстия существуют следующие ориентиры.

Делят нижнеглазничный край пополам и на '/г см ниже его середины определяют место подглазничного отверстия.

Определяют также место подглазничного отверстия на '/2 См ниже того места, где верхняя челюсть и скуловая кость соеди­няются для образования нижнеглазничного края, т. е. ниже ску-ло-челюстного шва, sutura zygomaticoalveolaris. У большинства людей это место хорошо прощупывается. Можно определить данное отверстие с помощью линии, проведенной через второй премоляр и через подбородочное отверстие.

Мораль (Moral) и Цешинский (Cieszynski) приводят ре­зультаты своих измерений расстояний подглазничного отверстия от глазницы и от середины луночки клыка у детей и у взрослых.

Дети

Взрослые

Авторы

От середины луночки клыка

От

Глазницы

От середины луночки клыка

От

Глазницы

Мораль..................................................

Цешинский........................................

20 ММ

34 мм

5 Мм 7 Мм

34 Мм 35,5 Мм

7 Мм 8,5 мм

Из таблицы видно, во-первых, что у детей расстояния мень­ше (размеры челюстей у них меньше); во-вторых, по данным этих авторов, расстояние подглазничного отверстия от глазницы равняется приблизительно '/г см; в-третьих, от луночкового края в области клыка до подглазничного отверстия мы имеем приблизительно З'/г см. Последняя цифра показывает, на какое расстояние нужно вводить иглу при внутриротовой подглазнич­ной проводниковой обезболивающей инъекции.

Расстояние подглаз­ничного отверстия от нижнеглазничного края (в мм)

С обеих сторон

С правой стороны

С левой стороны

4

3

2

5

35

2

3

6

26

.—

7

19

3

8

2

Из этой таблицы мы видим, что интересующее нас расстоя­ние преимущественно равняется 5 мм, за ним последовательно

Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти
В 1925 г. мы исследовали местоположение подглазничного отверстия на 75 черепах и 15 трупах взрослых людей (см. ни­же) и нашли крайние варианты расстояния от нижнеглазнично­го края до верхней границы подглазничного отверстия от 4 до 8 мм.

Идут расстояния — 6, 7 и 4 мм и самое редкое расстояние — 8 мм

Б: И. Гаухман, Д. А. Энтин при своих исследованиях на трупах и черепах расстояния от подглазничного отверстия до нижнего края глазницы находили более значительные амплиту­ды колебаний между минимальным и максимальным разме­рами.

Проекцию подглазничного отверстия по вертикальной линии мы определяем по линии, проходящей через второй премоляр (верхний или нижний), или через подбородочное отверстие.

Похожие записи:

Прокомментить