Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)

При этой анестезии могут иметь место такие же осложне­ния, какие были описаны при анестезии слезного и лобного нервов. При этом надо добавить следующее: опасность повре­ждения зрительного нерва более выражена при этой анесте­зии, чем при предыдущей, так как зрительное отверстие нахо­дится в глубине внутренней глазничной стенки и погружение по ней иглы дальше рекомендуемой глубины, больше 3,5 см, может легко привести к этому тяжелому осложнению. Внут­ренняя стенка глазницы, как уже указывалось, является са­мой тонкой, особенно в области бумажной пластинки. Поэтому при неосторожном, тем более грубом, продвигании иглы по внутренней стенке глазницы в процессе анестезии носо-реснич­ного нерва можно иглою легко проникнуть в решетчатую па­зуху носа.

Для предупреждения этих осложнений необходимо при этой анестезии особенно осторожно продвигать иглу в кон­такте с костью, все время выпуская раствор по ходу иглы, и ни в коем случае не продвигаться больше рекомендуемой глу­бины.

При этмоидальной анестезии следует на протяжении всего времени продвижения иглы по внутренней стенке глазницы вы­пускать раствор не только для отодвигания глазного яблока, сосудов и нервов глазницы и обезболивания в процессе инъек­ции хода иглы, но и для увлажнения внутренней стенки впе­реди хода иглы, предупреждая этим прокалывание стенки в наиболее тонких ее местах.

На эту анестезию расходуют всего 3—3,5 мл обезболива­ющего раствора — 1,5—2 мл во время продвигания иглы к ме­сту целевого пункта и 1,5 мл в конце инъекции.

АНЕСТЕЗИЯ ЦИЛПАРНОГО УЗЛА (ГАНГЛИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, РЕТРОБУЛЬБАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)

Ввиду того, что в цилиарном узле заложена основная мас­са чувствующих веточек, нервоснабжающих глазное яблоко, блокада этого узла (впрыскивание в зону его месторасполо­жения раствора новокаина) влечет за собою потерю чувстви­тельности почти всего глазного яблока.

Ретробульбарная анестезия может производиться двумя способами, спереди (передняя инъекция цилиарного узла) и сзади (так называемая задняя глазничная инъекция).

Существуют два метода передней инъекции цилиарного узла, передней ганглионарной анестезии — через кожу (транс-кутанный метод) или через конъюнктиву (трансконъюнкти-вальный метод).

АНЕСТЕЗИЯ ЦИЛИАРНОГО УЗЛА СПЕРЕДИ, ПЕРЕДНЯЯ ГАНГЛИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ТАК НАЗЫВАЕМАЯ НИЖНЯЯ ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГЛАЗНИЧНАЯ ИНЪЕКЦИЯ

В настоящее время почти исключительно пользуются транс-кутанным методом передней ганглионарной анестезии. Поэто­му мы опишем только инъекцию через кожу.

При правосторонней передней ганглионарной анестезии указательный палец левой руки (рис. 160), а при левосторон­ней передней ганглионарной анестезии большой палец левой руки (рис. 161) фиксирует кожу у нижненаружного угла, при­жимая ее к кости (см. рис. 160 и 161). У конца фиксирующе­го кожу пальца вкалывают пятисантиметровую иглу и ведут ее в глазницу назад, вверх и слегка внутрь, по направлению к вершине глазницы (см. рис. 160 и 161). Игла при таком направлении проходит в промежуток между наружной и ниж­

Ней прямыми мышцами внутрь мышечной воронки. Ввиду того, что при этой глазничной обезболивающей инъекции ход иглы отклоняется от наружной стенки глазницы внутрь, для преду­преждения ранения сосудов и нервов, а также для обезболива­ния хода иглы следует при ее прохождении в глубь глазницы выпускать понемногу обезболивающий раствор. Надо отме­тить, что при указанном направлении хода иглы она проходит в сравнительно свободной от сосудов и нервов части глаз­ницы.

подпись: подпись:

Рис. 160. Передняя ганглионарная анестезия (ретробульбарная, нижняя латеральная глазничная анестезия) справа.

Рис. 161. Передняя ганглионарная анестезия (ретробульбарная, нижняя латеральная глазничная анестезия) слева.

При зрячем глазе иглу вводят на глубину 3,5 см, где пол­ностью опорожняют шприц. Рекомендуется во время впрыски­вания делать легкие перемещения конца иглы вверх-вниз, что способствует большему пропитыванию области цилиарного узла и соседних нервов. Вводить иглу глубже не следует. При указанной же глубине можно не опасаться ранения зритель­ного нерва. Следует указать, что зрительный нерв, как и дру­гие нервы, а также сосуды ускользают от иглы, особенно при непрерывном выпускании через нее обезболивающего рас­твора.

Временное расстройство зрения при этой анестезии обычно наступает. Всего расходуют на эту инъекцию 3—3,5 мл обез -

Боливающего раствора — 1,5—2 мл по ходу иглы и 1,5 в обла­сти цилиарного узла.

После правильно произведенной передней ганглионарной инъекции наступает полное обезболивание глазного яблока за исключением конъюнктивы, получающей чувствительную ин­нервацию от различных пальпебральных нервных веточек, уме­ренный экзофтальм и парез наружных мышц глаза, ведущий к ограничению движений глазного яблока. При операциях, распространяющихся также и на соединительную оболочку с подслизистыми тканями, добавляют подконъюнктивальную ин-фильтрационную анестезию, причем также через кожу.

При слепом глазе, например, перед энуклеацией или экзен-терацией, можно вводить иглу на 4—5 см, а перемещения кон­ца ее вверх и вниз во время впрыскивания производить более смело, чтобы обезболить все другие нервы в вершине глазни­цы, не обращая внимания на возможное повреждение зритель­ного нерва.

Задняя глазничная инъекция

Зейдель (Seidel, 1915) предложил производить анестезию цилиарного узла сзади по следующей методике.

После инфильтрационной анестезии кожи и задней стенки верхней челюсти вкалывают' длинную, в 8 см, иглу на 1 см ниже переднего края скуловой кости впереди массетера, затем продвигают ее косо вверх, вдоль задней стенки верхней челю­сти, на глубине 4,5 см прокалывают фиброзное закрытие ниж­ней глазничной щели и вспрыскивают ретробульбарно 4 мл 2% раствора новокаина с адреналином.

Правильному направлению иглы можно помочь, по Зейде-лю, следующим приемом: игла проводится по направлению к точке, лежащей от места пересечения венечного и стреловид­ного швов черепной крышки на 2 см в сторону, противополож­ную той, на которой делают инъекцию. Точку эту отмечают указательным пальцем, поставленным на крышку черепа (рис. 162). К операции по Зейделю приступают через 20 минут.

Заднюю глазничную инъекцию нельзя строго относить к ганглионарной анестезии, так как при ней могут омываться раствором и обезболиваться все нервы в вершине глазницы, благодаря чему этой инъекцией можно обезболить все содер­жимое глазницы вместе с ее стенками. Но задняя глазничная инъекция по предложенной Зейделем методике труднее выпол­нима, чем передняя ганглионарная инъекция, и чревата опасностью повреждения зрительного нерва ввиду отсутствия точных ориентиров для регулирования продвижения иглы.

Поэтому Зейдель рекомендует пользоваться задней глаз­ничной инъекцией только при слепом глазе, в частности для экзентерации глазницы в тех случаях, когда передняя ганг-лионарная анестезия не дает полного обезболивания и когда опухоль или другой патологический процесс не позволяет сде­лать инъекцию спереди.

Имея значительный опыт проведения крыло-небной ане­стезии бугорным путем со введением иглы и обезболивающего раствора в крыло-небную ямку (крыло-небная анестезия бу­горным путем по нашей методике описана выше, стр. 272),

Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)

Мы упростили методику задней глазничной инъекции, сделав ее более точной и свободной от возможного повреждения зри­тельного нерва.

В некоторых случаях кры­ло-небной анестезии бугорным путем мы замечали появление обезболивания ветвей глазнич­ного нерва, выражавшееся в онемении не только нижнего века, что можно было объяс­нить наступившим обезболива­нием верхнечелюстного нерва, но и верхнего века и участков кожи лба.

Нам стало ясно, что в тех
случаях, когда при крыло-неб-
ной анестезии указанным пу-
тем конец иглы случайно близ-
ко доходит к нижней глазнич-
ной щели, и при выпускании
Рис. 162. Направление иглы при В крыло-небной ямке больше
Задней глазничной инъекции по 2 мл обезболивающего раство-
Зейделю. ра, часть этой жидкости легко

Проникает через нижнюю глаз­ничную щель в ретробульбарное пространство и действует на ветви глазничного нерва в вершине глазницы, в частности на лобный нерв, иннервирующий, помимо других участков глазнич­ной области, также верхнее веко и участок кожи лба. Для обезболивания обширных операций на верхней челюсти, в ча­стности полной резекции ее, мы, желая по мере возможности обезболить не только верхнечелюстной нерв, но и ветви глаз­ничного, стали сознательно вводить иглу в верхнюю часть крыло-небной ямки, ближе, чем обычно, к нижней глазничной щели, и выпускать в ней не 2 мл раствора, сколько приблизи­тельно вмещает эта ямка, а 4—5 мл. При этом обезболивание верхнего века и кожи лба встречалось чаще. Затем мы стали при указанных операциях вводить конец иглы в нижнюю глаз­ничную щель и, вводя при этом 4—5 мл раствора, еще чаще достигали обезболивания, помимо верхнечелюстного, также глазничного нерва.

При желании же проникнуть не только в нижнюю глазнич­ную щель, но и через нее несколько в глазницу и этим увели­чить вероятность обезболивания ветвей глазничного нерва и вместе с тем не повредить зрительный нерв мы при предвари­тельном направлении иглы в верхнюю часть крыло-небной ямки определяли и фиксировали глубину залегания ее ме -

Рис. 164. Задняя глазничная обезбо­ливающая инъекция слева (место укола и направление иглы).

Рис. 163. Задняя глазничная обез­боливающая инъекция справа (ме­сто укола и направление иглы).

Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии) Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)

диальной стенки, а затем в соответствии с этим ориентиром погружали иглу в нижнюю глазничную щель.

Разработанная нами методика задней глазничной инъекции заключается в следующем.

Инъекцию мы начинаем со вкола иглы в кожу между ску-ло-альвеолярным отростком и передним краем массетера, ко­торые прощупываются большим и указательным пальцами ле­вой руки. Как указывалось выше, при крыло-небной анестезии бугорным путем укол в кожу производится в области ребра скуло-альвеолярного гребня. Предлагаемое же место укола при задней глазничной инъекции создает больше условий для проникновения в нижнюю глазничную щель.

При этом справа указательным пальцем нащупывается от­росток, а' большим — передний край массетера (рис. 163), сле­ва большим пальцем нащупывается отросток, а указательным — передний край массетера (рис. 164).

Затем для определения глубины залегания заднего (внут­реннего, медиального) отрезка нижней глазничной щели и уточнения этим глубины продвигания иглы через него в рет-робульбарное пространство мы рекомендуем сначала напра­вить иглу в крыло-небную ямку и упереться ее концом в ме­диальную стенку этой ямки (рис. 165) ]. Найденное расстоя­ние фиксируем на игле концом среднего пальца, упирающегося в кожу в области неподвижного скуло-альвеолярного отрост­ка. Не сдвигая с иглы фиксирующего это расстояние пальца,

Рис. 165. Предварительное про-двигание иглы при задней глазничной инъекции справа:

/ — височный отросток правой ску­ловой кости; 2 — крыло-небная ямка; 3 — расположение конца иглы в крыло-небной ямке; 4 — нижний край скуловой кости.

Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)Выдвигаем ее наполовину нару­жу и снова погружаем, при непре­рывном выпускании обезболиваю­щего раствора, вдоль задней стен­ки верхней челюсти в глубь тка­ней, на этот раз также косо, но несколько больше вверх, чем при предыдущем погружении иглы, до соприкосновения конца пальца с кожей в месте вкола также в об­ласти неподвижного скуло-альвео­лярного отростка и попадаем кон­цом иглы в задний (медиальный) отрезок нижней глазничной щели, собственно во вход этой части щели. Отсюда под непрерывным впрыскиванием раствора продви­гаем иглу еще глубже на 0,3— 0,5 см и опорожняем шприц в рет-робульбарном пространстве. Все­го требуется на заднюю глазнич­ную инъекцию по применяемой нами методике 8—10 мл новокаи-но-адреналинового раствора (2% раствор новокаина и 1—2 капли адреналина) — 5—6 мл мы выпускаем во время продвигания иглы от места укола до заднего (внутреннего) отрезка нижней глазничной щели, вне глазницы, и около 4—5 мл в ретробуль-барном пространстве.

Мы не считаем нужным производить перед задней глазнич­ной инъекцией предварительную инфильтрационную анестезию в области задней стенки верхней челюсти, как рекомендует Зейдель, ибо одновременно с направлением иглы к нижней глазничной щели (с предварительным направлением ее в кры­ло-небную ямку) следует по ходу иглы выпускать понемногу обезболивающий раствор вдоль задней стенки верхней челю­сти. Инфильтрирование позадичелюстных тканей обезболиваю­щим раствором по пути следования иглы показано не только для обезболивания продвигания иглы, но и для отстранения позадичелюстных сосудов во избежание их ранения и возник­новения гематомы в подвисочной яме.

Следует сказать, что продвигание иглы через задний отре­зок нижней глазничной щели в ретробульбарном пространстве не больше чем на 0,5 см (расстояние от нижней глазничной щели до зрительного отверстия обычно превышает 1 см) пред­отвращает повреждение ею зрительного нерва, тем более, что зрительный нерв, как указывалось выше, подобно другим нер-вкм и сосудам, ускользает от иглы, особенно при непрерывном выпускании через нее обезболивающего раствора. Выпущен-ныйже^под определенным давлением через иглу, продвинутую в ретробульбарное пространство на указанную глубину, обез­боливающий раствор в количестве 4—5 мл омывает все чув­ствующие нервы (ветви глазничного и верхнечелюстного нер­вов) и двигательные нервы глазницы.

Естественно, что обычно в челюстно-лицевой хирургии для обезболивания ветвей глазничного нерва пользуются наиболее точными, успешными и безопасными путями, описанными нами выше под названием верхней латеральной анестезии (анестезии слезного и лобного нервов) и медиальной (этмоидальной) ане­стезии.

Однако при больших операциях на верхней челюсти, про­изводя крыло-небную анестезию бугорным путем для обезбо­ливания верхнечелюстного нерва, можно приблизиться к ниж­ней глазничной щели и даже войти в нее с указанными нами предостережениями и этим усилить обезболивание дна глаз­ницы и других участков как глазничной, так и смежных об­ластей.

Задняя глазничная инъекция по нашей методике может так­же быть использована при операциях в глазничной области, когда существуют те или другие препятствия для проведения обычных латеральных и медиальной глазничных инъекций.

Периферическая проводниковая анестезия глазничной об­ласти производится преимущественно для обезболивания век и лба.

Нижнее веко, как уже указывалось, снабжается почти пол­ностью конечной ветвью подглазничного нерва, одной из веток так называемой малой гусиной лапки, выступающей через под­глазничное отверстие на лицевую поверхность верхней че­люсти.

Подглазничная проводниковая анестезия, даже проведен­ная внеканально, обезболивает среди многих участков мягких тканей лица также и нижнее веко. Техника подглазничной про­водниковой анестезии изложена выше (см. стр. 186). Только весьма незначительные участки нижнего века, у наружного и внутреннего углов век, иннервируются другими нервами — у наружного угла конечными веточками слезного и скуло-ли-цевого нервов, а у внутреннего угла — веточками нижнебло­кового нерва (рис. 166 и 167).

Верхнее веко снабжается в наружной части конечной вет­кой слезного нерва, в средней части надглазничным нервом и во внутренней части лобным (конечной ветвью) и надблоко-вым нервами (см. рис. 166 и 167).

Рис. 166. Чувствительные нер­вы век (схематически, из кни­ги М. Л. Краснова):

1 — подглазничный нерв; 2 — скуло-лицевой нерв; 3 — слезный нерв; 4 — надглазничный нерв; 5 — лобный нерв; 6 — надблоковый нерв; 7 — иодблоковый нерв.

Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)

Рис. 167. Территория распростране­ния отдельных нервов головы (один из вариантов, по В. Н. Шевкуненко):

Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)

/ — наружный носовой нерв; 2 — подбло-ковый нерв; 3 — Надблоковый нерв; 4 — Лобный нерв; 5 — надглазничный нерв; 6 — Скуло-височный нерв; 7 — слезный нерв; 8 — скуло-лицевой. нерв; 9 — подглазничный нерв; 10 — подбородочный нерв; // — щеч­ный нерв; 12 — Ушно-височный нерв; 13 — Большой затылочный нерв; 14 — Малый затылочный нерв; 15 — большой ушной нерв; 16 — кожный нерв; 17 — блуждающий нерв.

Похожие записи:

Прокомментить