Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заклю­чается в том, что укол при этом пути делается не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги.

Для успешного проведения анестезии у овального отверстия этим путем мы в 1955 г. предложили использовать при нем пред­ложенную нами козелково-глазничную опознавательную линию.

Анестезия у овального отверстия надскуловым путем и ее до­стоинства изложены ниже (см. заголовок «Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верх­нечелюстного и нижнечелюстного нервов», стр. 319).

Глазничный путь анестезии у овального отверстия

Соблюдая все предупредительные мероприятия, которые бы­ли изложены при описании глазничного пути крыло-небной ане­стезии (строжайшее соблюдение стерильности вмешательства, продвижение иглы в тесном контакте с нижней стенкой глазницы, беспрерывное выпускание обезболивающего раствора на протя­жении всего времени продвижения иглы в пределах глазницы), можно безопасно для организма, в частности для глаза, подвести конец иглы через глазницу к овальному отверстию, здесь выпу­стить обезболивающий раствор и получить обезболивание соот­ветствующей половины нижней челюсти. Путь этот был нами предложен в 1956 г.

В отличие от методики глазничного пути крыло-небной ане­стезии, где место укола находится на несколько миллиметров ме-диальнее середины нижнего края глазницы и конец иглы под­водится только к медиальной части нижнеглазничной щели на уровне крыло-небной ямки, при глазничном пути анестезии у овального отверстия место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного угла ее, и игла на расстоянии 2—2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижне­глазничной щели в подвисочную яму, а затем, продвигаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка у на­ружного основания черепа, подводится к овальному отверстию.

Достоинство этого пути заключается в том, что им, можно пользоваться при наличии препятствий к проведению анестезии у овального отверстия поперечными (подскуловым и надскуло-вым) и нижнечелюстным путями, а также в том, что при этом пути, в отличие от переднего (косого) пути анестезии у оваль­ного отверстия, игла продвигается в пределах подвисочной ямы у наружного основания черепа, вследствие чего исключается опасность ранения внутренней челюстной артерии, крыловидно­го венозного сплетения и других сосудистых образований подви­сочной ямы, и вне ротовой полости.

Для правильного определения глубины залегания овального отверстия при этом пути, и для исключения возможности продви-гания иглы глубже местонахождения овального отверстия кзади рекомендуем пользоваться предложенной нами козелково-глаз-ничной линией (см. рис. 132), которая, как мы убедились при многочисленных исследованиях на черепах, у всех людей рав­няется расстоянию от нижнего края глазницы в месте укола это­го пути до овального отверстия.

Техника анестезии у овального отверстия глазничным путем. Кожа в области тела верхней челюсти, особенно нижнего глаз­ничного края, скуловой кости и скуловой дуги обрабатывается спиртом и слабой йодной настойкой (2%). Отобранной для обез­боливающей инъекции иглой измеряют длину опознавательной козелково-глазничной линии. Найденное расстояние фиксируют

Рис. 146. Определение длины козелково-глаз-ничной линии слева и фиксация найденного расстояния на игле концом среднего пальца правой руки.

Рис. 147. Положение первых трех пальцев правой руки на шприце с иглой после измерения козелково-глазничной линии и фиксации найденного

Расстояния,

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия Надскуловой путь анестезии у овального отверстия

На игле концом среднего пальца (рис. 146 и 147). Место укола, находящееся на передней поверхности нижнеглазничного края вблизи нижненаружного угла глазницы и фиксируемое указа­тельным пальцем левой руки, перед инъекцией еще раз смазы­вают 5% йодной настойкой. Шприц с надетой на него иглой при

Рис. 148. Анестезия у овального отверстия глазничным путем слева.

Указательный палец левой руки после нащупывания места укола, находящегося у нижнеглазничного края вблизи нижненаружного угла орбиты, отодвинут вправо. Шприц с надетой на него иглой находится между первым и двумя следующими (вторым и тре­тьим) пальцами правой руки. Конец третьего пальца фиксирует длину козелково-глазничной линии на игле.

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
оперировании и справа, и слева держат правой рукой, концом среднего пальца которой зафиксирована глубина залегания овального отверстия (рис. 148 и 149). Сначала прокалывают ко­жу и наталкиваются на кость в указанном месте (см. рис. 148 и 149). Выпускают немного обезболивающего раствора и концом иглы поднимаются вверх, в сторону глазницы, и осторожно пере­ходят с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на нижнюю ее стенку. Тут же поднимают шприц немного вверх так, чтобы при продвигании иглы в глубь глазни­цы конец иглы имел контакт с костью (нижней стенкой глазни­цы) . Во все время продвигания иглы по нижней стенке глазницы

Выпускают понемногу обезболивающий раствор для овлажне-ния надкостницы и отодвигания глазного яблока, сосудов и нер­вов. На глубине 2—2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через

Рис. 149. Анестезия у овального отверстия

Глазничным путем справа. Указательный палец левой руки после нащупывания места укола, находящегося у нижнеглаэничного края вблизи нижненаружного угла орбиты, отодвинут вправо. Шприц с надетой на него иглой находится между первым и двумя следующими (вторым и третьим) пальцами правой руки. Конец третьего паль­ца фиксирует длину козелково-глазничной линии на игле.

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подви­сочную яму. Продолжая выпускать обезболивающий раствор, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и с небольшим наклоном внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отро­стка, по которой дают игле скользить назад, по направлению к овальному отверстию, находящемуся непосредственно у задне­го края наружной пластинки. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта анестезии — овального отверстия. Под­тверждением попадания конца иглы в целевой пункт служит по­гружение ее в глубь тканей до зафиксированного указанным пальцем на ней места. Здесь выпускают остаток обезболиваю­щего раствора. Через 5—10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти соответствующей стороны. На анесте­зию у овального отверстия глазничным путем расходуют 5 мл обезболивающего раствора — 3 мл выпускают во время продви-гания иглы от места укола до места целевого пункта и 2 мл — у овального отверстия. Для успешного проведения анестезии у овального отверстия глазничным путем рекомендуется предва­рительно освоить описанную методику на черепе

В конце изложения существующих четырех путей анестезии у овального отверстия надо отметить следующее.

Два латеральных, поперечных (подскуловой и надскуловой) пути этой анестезии, при которых с помощью опознавательной козелково-глазничной линии достигают совершенной точности в определении места укола и успешных результатов, исключая возможность осложнений, остаются самыми лучшими.

Они, особенно подскуловой, должны применяться при опе­рировании по поводу всех хирургических заболеваний нижней че­люсти, 'когда противопоказана нижнечелюстная проводниковая анестезия, и даже при анкилозе височно-челюстного сустава, когда остается свободный промежуток для продвигания иглы. Только при костном или фиброзном заращении полулунной вы­резки и надскуловой области на почве анкилоза, сопровождаю­щегося костными или фиброзными спайками между верхним кра­ем ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги и с основанием черепа, когда наркоз особенно опасен и поперечные (подскуловой и надскуловой) пути анестезии у овального отвер­стия неприменимы, приходится прибегнуть к описанному выше нижнечелюстному пути этой анестезии, чтобы получить полное обезболивание операционного поля. Разумеется, нижнечелюст­ным путем анестезии у овального отверстия следует пользовать­ся во всех других случаях, когда противопоказаны поперечные,

1 Следует сказать, что при овладении усовершенствованной техникой ба-зальных, центральных, анестезий, обеспечивающей подведение иглы и обез­боливающего раствора точно в целевой пункт крыло-небной анестезии и ане­стезии у овального отверстия, получают полное обезболивание соответствую­щей зубочелюстной области от введения при них небольшого количества обезболивающего раствора (4—6 мл), и нет необходимости пользоваться большими количествами раствора (40—50 мл), применяемыми некоторыми авторами.

Нам кажется, что указанные авторы введят при базальных проводни­ковых анестезиях такое большое количество обезболивающего раствора из желания достигнуть омывания им подлежащего обезболиванию нерва несмот­ря на неточную методику производства этих анестезий. Между тем, введение в подвисочную яму, крыло-небную ямку и глазницу чрезмерно большого количества обезболивающего раствора, даже 1%, с одной стороны, небезо­пасно для больного, а с другой — весьма редко улучшает результат анесте­зии, примененной по неточной методике.

Следует добавить, что введение при базальных анестезиях большого ко­личества обезболивающего раствора, тем более в глазницу, ведет к времен­ной слепоте от попадания его в зрительный нерв.

Подскуловой и надскуловой, пути (наличие гнойно-воспалительно­го очага в области места укола для этих путей, смещение ветви нижней челюсти вверх и вперед, что также препятствует продви-ганию иглы вглубь через вырезку нижней челюсти и надскуло-вую область).

В крайних случаях, когда нет возможности пользоваться ни поперечными (подскуловым и надскуловым) и ни нижнечелюст­ным путями (вздутая опухолью ветвь, воспалительный и бласто-матозный очаг у места укола), приходится прибегнуть к глазнич­ному пути анестезии у овального отверстия.

Естественно, что признаком удачной анестезии у овального отверстия является наступление парестезии и последующей ане­стезии половины нижней губы и языка с соответствующей сто­роны так же, как после нижнечелюстной проводниковой анесте­зии. Разница заключается только в следующем. При анестезии у овального отверстия всегда обезболивается и щечный участок десны, иннервируемый щечным нервом, а главное, онемение губы при этой анестезии всегда свидетельствует о наступившем обез­боливании в нижней челюсти и ее зубах. При нижнечелюстной же проводниковой анестезии указанный щечный участок десны может в некоторых случаях оказаться необезболенным, а онеме­ние нижней губы может иногда наступить и при отсутствии обезболивания нижней челюсти и зубов, когда бывает аномальное отхождение подбородочной ветви от нижнечелюстного нерва пе­ред его вступлением в нижнечелюстное отверстие (см. ниже гла­ву «Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведе­нии проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей»).

Осложнения. 1. Внесение инфекции. При анестезии у овального отверстия иглу и обезболивающий раствор подводят к наружному основанию черепа в том месте, где имеется сооб­щение с черепной полостью через овальное, рваное и другие от­верстия. Поэтому здесь следует особенно тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

Ввиду того, что все четыре пути (оба поперечных, нижнече­люстной и глазничный) анестезии у овального отверстия являют­ся внеротовыми, внесение инфекции из полости рта полностью исключается.

Продвигая иглу подскуловым и надскуловым путями по на­правлению к овальному отверстию, не следует погружать ее глубже отмеченного на игле расстояния во избежание попадания иглы в евстахиеву трубу и связанного с этим инфицирования иглы.

2. Ранение сосудов. Чтобы не ранить сосудов (внутрен­нюю челюстную артерию и ее ветви, а также крыловидное веноз­ное сплетение), находящихся в подвисочной яме, следует при под-скуловом пути держаться поближе к крыше подвисочной ямы, т. е. поближе к основанию черепа; а для предупреждения ране­ния сосудов, расположенных медиально от овального отверстия.

■следует при поперечных путях, продвигая иглу к овальному от­верстию, не вводить ее глубже, чем на расстояние, равное рас­стоянию крыловидного отростка от места укола. До выпускания обезболивающего раствора, независимо от выбора пути, нужно обязательно проверить посредством некоторого вытягивания поршня, не попала ли игла в раненный сосуд.

При пользовании нижнечелюстным путем анестезии у оваль­ного отверстия следует во. все время продвигания иглы к месту целевого пункта, к овальному отверстию, непрерывно выпускать понемногу обезболивающий раствор, расходуя на это приблизи­тельно 3 мл. Вместе с 3 мл, выпускаемыми у овального отверстия, для этой анестезии расходуют всего 6 мл обезболивающего рас­твора.

При пользовании глазничным путем следует во все время продвигания иглы держаться кости: в пределах глазницы — нижней стенки ее, а в пределах подвисочной ямы — сначала зад­ней поверхности верхней челюсти и затем — наружной пластин­ки крыловидного отростка.

3. Поломка иглы. Направляя иглу к наружной пластин­ке крыловидного отростка, нельзя делать резких движений, так как слишком сильный упор иглы в костную поверхность крыло­видного отростка может повести к поломке ее. Доведя иглу до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отрост­ка, необходимо перед вторичным погружением выдвинуть иглу больше чем на половину погруженной ее части, иначе она может сломаться при повороте.

Игла должна быть хорошего качества — не старая, достаточ­ной длины и, что особенно важно, достаточной толщины.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

1. Операции по поводу остеомиелита нижней челюсти, когда остеомиелитический процесс локализован в участке нижней че­люсти, находящемся выше нижнечелюстного отверстия, или когда этот процесс распространяется из нижележащих участков че­люсти и на указанный участок.

2. Кистэктомия — радикальная операция по поводу кисты ниж­ней челюсти с полным удалением кистозной оболочки, при лока­лизации кисты в ветви нижней челюсти. При кистах ветви нижней челюсти приходится прибегать к анестезии у овального отверстия и при целости участка, лежащего выше нижнечелюстного отвер­стия, так как большая киста ветви часто так сильно деформирует (выпячивает) внутреннюю стенку ветви нижней челюсти, что невозможно правильно провести нижнечелюстную проводнико­вую анестезию ни внутри-, ни внеротовым путем.

3. Операции по поводу доброкачественных новообразований и фиброзной остеодистрофии ветви нижней челюсти, когда они захватывают место, лежащее выше нижнечелюстного отверстия,, или когда они вызывают деформацию челюсти, препятствующую правильному проведению нижнечелюстной проводниковой ане­стезии.

4. Операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

5. Необходимость алкоголизации нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Во многих случаях невралгии третьей вет­ви тройничного нерва периферические алкогольные инъекции (подбородочная и нижнечелюстная) остаются безуспешными и лишь центральная, у овального отверстия, инъекция алкоголя ликвидирует страдания больного.

6. Резекция и экзартикуляция нижней челюсти по поводу зло­качественного новообразования. В этих случаях применяется ане­стезия у овального отверстия, так как она обезболивает всю по­ловину нижней челюсти, притом глубже и длительнее, чем ниж­нечелюстная, даже в зоне анестезии последней. Наконец, при анестезии у овального отверстия (при всех ее путях) укол делает­ся значительно дальше от патологического очага челюсти, чем при уколе для нижнечелюстной проводниковой анестезии, что исклю­чает прокалывание инъекционной иглой злокачественного ново­образования.

Нужно еще отметить, что злокачественное новообразование нижней челюсти, особенно саркома, часто деформирует ветвь нижней челюсти и делает невозможным правильное проведение нижнечелюстной проводниковой анестезии.

7. Вмешательство по поводу травмы в области нижней че-
люсти, в особенности, если место травмы расположено на пути
прохождения инъекционной иглы для нижнечелюстной проводни-
ковой анестезии.

Следует добавить, что при травме нижней челюсти, в особен­ности огнестрельной, часто наблюдаются сильные невралгические боли, которые удается полностью успокоить лишь применением обезболивающей инъекции у овального отверстия.

8. Анестезия у овального отверстия, разумеется, применяется
независимо от локализации, размеров и характера патологиче-
ского очага на челюсти, когда в связи с недостаточным открыва-
нием рта (тризм, контрактура) нельзя пользоваться внутрирото-
вым путем, а вследствие тех или других изменений наружных
тканей, примыкающих к нижнечелюстному углу (инфильтрат,
абсцесс, флегмона, свищ и т. п.), нельзя пользоваться внерото-
вым путем нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Заканчивая главу о центральной (стволовой) проводниковой анестезии в челюстно-лицевой области, следует подчеркнуть, что идеальное для операций на лице, не только незначительных, но и сильно травматичных и больших (полная резекция верхней че­люсти или вычленение и обширная резекция нижней челюсти), обезболивание достигается лишь путем сочетания центральной анестезии с соответствующей периферической проводниковой анестезией и с дополнительной инфильтрационной околочелюст­ных мягких тканей для выключения анастомозов и обескровли­вания всего операционного поля. При этом надо иметь в виду необходимость выключения анастомозов не только с одноимен­ным чувствительным нервом противоположной стороны, но и с соседними неодноименными чувствительными нервами, а также, подчеркиваем, с двигательными нервами соответствующей сторо­ны, что достигается прибавлением к стволовой анестезии не толь­ко соответствующей периферической проводниковой анестезии, но и инфильтрационной (см. выше «Техника инфильтрационной ане­стезии») .

Наши наблюдения совпадают с наблюдениями Войно-Ясене-цкого, что после инъекции в один лишь чувствительный нерв пол­ная анестезия обыкновенно наступает на значительно меньшем участке, чем можно было бы ожидать, считаясь только с анато­мической областью распространения данного нерва. Следует ука­зать, что большинство нервов, считающихся чисто двигательными (как лицевой, подъязычный и глазодвигательный), содержит, однако, более или менее значительное количество чувствительных волокон, которыми они снабжаются через анастомозы с чувстви­тельными нервами или обладают ими самостоятельно.

При резекции верхней челюсти мы для обеспечения полной безболезненности этой весьма травматичной операции к соответ­ствующей крыло-небной анестезии прибавляем периферическую подглазничную проводниковую анестезию, причем не только со­ответствующей, но и противоположной стороны, и дополнитель­ную инфильтрационную анестезию в области околочелюстных мягких тканей.

Для осуществления полного обезболивания операции тоталь­ного удаления верхней челюсти мы нередко в зависимости от до­ступности того или другого пути крыло-небной анестезии произ­водим ее двумя и даже тремя путями (например, глазничным и бугорным или подскуло-крыловидным, бугорным и небным и т. д.). Как указывалось выше, при необходимости удаления и дна глазницы прибавляют латеральную и медиальную глазнич­ные анестезии.

При вычленении половины нижней челюсти мы к анестезии у овального отверстия прибавляем периферические нижнечелюст­ную и подбородочную проводниковые анестезии, причем послед­ние не только с соответствующей стороны, но и с противополож­ной, а также инфильтрационную анестезию околочелюстных мягких тканей как оперируемой, так и пограничных областей для выключения анастомозов с соседними чувствительными и дви­гательными нервами указанных областей.

Похожие записи:

Прокомментить