Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти

Местом укола служит нижний край нижней челюсти на рас­стоянии 1,5—2 см от заднего края угла нижней челюсти. Это расстояние равняется расстоянию нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви нижней челюсти и толщине покрывающих его мягких тканей.

Иглу продвигают с внутренней стороны ветви по линии, про­веденной через нижнечелюстное отверстие, параллельно заднему краю (рис. 118). Иглу нужно продвинуть вглубь на 35—40 мм (нередко на 5 см) от нижнего края нижней челюсти (расстояние нижнечелюстного отверстия от нижнего края ветви равняется приблизительно 27—30 мм, а мягкие ткани в зависимости от тол­щины подкожной клетчатки занимают от 0,5 до 1 см) и держать ее в течение всего времени продвигания в тесном соприкоснове­нии с костью.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти

Рис. 119. Положение рук при внеротовой нижнече­люстной проводниковой ане­стезии подчелюстным путем с правой стороны (по Клей­ну и Зихеру).

Клейн (Klein) и Зихер (1915) предложили следующую мето­дику внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии под­челюстным путем

Рис. 120. Положение рук при вне-ротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии подчелюстным путем с левой стороны (по Клей­ну и Зихеру).

Задний и нижний края угла нижней челюсти (место укола и направление иглы) ощупываются большим и ука­зательным пальцами правой руки, а обезболивающая инъекция проводится левой рукой.

Правую сторону нижней челюсти больного ощупывают паль­цами левой руки, а левую — пальцами правой руки; шприц дер­жат в первом случае правой рукой, а во втором — левой. Кладут указательный палец ощупывающей руки на задний край ветви нижней челюсти непременно так, чтобы палец касался кости сво­ей лучевой стороной, обращенной к большому пальцу. Большой палец, плотно соприкасаясь с указательным, продвигается до достижения своим концом нижнего края ветви. Таким образом, кончик большого пальца (ноготь, по выражению Клейна и Зихе­ра) указывает место укола, а указательный палец — направление иглы (рис. 119 и 120).

В 1925 г. мы фиксировали внимание на большом значении внеротовой проводниковой анестезии, в частности нижнечелюст­ной. В 1927 г. мы опубликовали разработанную нами весьма удоб­ную методику внеротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии, которая, однако, и в настоящее время еще недостаточно широко внедрена в практику.

Рис. 121. Правосторонняя внеро­товая нижнечелюстная (мандибу-лярная) проводниковая анестезия

Подчелюстным путем. Большой палец левой руки прощупы­вает и определяет задний край правой ветви нижней челюсти, а указательный палец этой же руки прощупывает ниж­ний край и определяет место укола. Обезболивающая инъекция проводится правой рукой.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти

Рис. 122 Левосторонняя внеротовая нижнечелюстная проводниковая ане­стезия подчелюстным путем.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти

Указательный палец левой руки прощупы­вает и определяет задний край левой ветви нижней челюсти, а большой палец этой же руки прощупывает нижний край и определяет место укола. Обезболивающая инъекция проводится правой рукой.

В отличие от Клейна и Зихера, мы ощупываем угол нижней челюсти больного как справа, так и слева левой рукой, а обез­боливающую инъекцию делаем всегда правой.

На нижнечелюстной угол накладываем ощупывающие боль­шой и указательный пальцы не снизу вверх, как рекомендуют Клейн и Зихер, а сверху вниз (рис. 121 и 122). При инъекции с правой стороны мы кладем большой палец на задний край, а указательный — на наружную сторону ветви на расстоянии 1,5—2 см от заднего края. При этом большой палец прощу­пывает задний край и показывает направление иглы, а конец указательного пальца прощупывает нижний край и определяет место укола (см. рис. 121). При инъекции слева указательный палец показывает направление иглы, а конец большого паль­ца— место укола (см. рис. 122).

Методика внеротовой нижнечелюстной проводниковой анесте­зии по Клейну и Зихеру несостоятельна не только потому, что при ней, как уже указывалось, приходится с левой стороны боль­ного ощупывать опознавательные пункты этой анестезии — зад­ний и нижний край нижнечелюстного угла — пальцами правой руки, а обезболивающую инъекцию производить левой рукой, что считается весьма неудобным, но и по другим причинам.

Дело в том, что рекомендуемое этими авторами принужден­ное положение ощупывающих большого и указательного пальцев в вытянутом и плотно сближенном их положении сильно стесняет оператора, не дает ему возможности варьировать их положение в зависимости от возраста, пола больного и других индивидуаль­ных особенностей его лицевого скелета, а также от характера тех или других патологических процессов оперируемой области, что сильно препятствует успешному проведению этой важной обезболивающей инъекции.

Предложенная нами методика исследования как с правой, так и с левой стороны больного сводится к следующим моментам:

А) ощупываем операционное поле пальцами левой руки, и по-
этому имеем возможность и эту проводниковую анестезию всегда
производить наиболее удобным образом, т. е. правой рукой;

Б) большой и указательный пальцы, ощупывающие угол ниж-
ней челюсти, лежат на ней свободно и могут принять любое по-
ложение в соответствии с особенностями анатомического и пато-
логического состояния лицевого скелета и покрывающих его мяг-
ких тканей;

В) ощупывающие пальцы могут там, где это нужно, натянуть
над нижнечелюстной костью наружные мягкие ткани, приподнять
или, наоборот, опустить их соответственно вышеуказанным осо-
бенностям оперируемой области.

Это методика, применявшаяся нами с неизменным успехом на многих тысячах больных, проста, доступна всем врачам, даже на­чинающим, и безотказно дает полную анестезию соответствующе­го участка нижней челюсти.

Мы должны отметить, что при внеротовой методике нижнече­люстной проводниковой анестезии одновременно обезболиваются все три нерва, участвующие в иннервации нижней челюсти — нижнелуиочковый, язычный и щечный.

Это объясняется тем, что конец иглы при этой методике про­двигается выше целевого пункта внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, не менее чем на 1 см, в место, где близ­ко к нижнелуночковому нерву находятся не только язычный, но и щечный нервы. При использовании для этой анестезии, как мы рекомендуем, не 2 мл обезболивающего раствора, а 4 мл — рас­твор, легко диффундируя по клетчатке, окружающей в этом месте указанные нервы, омывает и обезболивает их.

Внеротовая методика нижнечелюстаюй проводниковой анесте­зии должна быть освоена каждым стоматологом и должна счи­таться методом выбора, особенно при наличии воспалительных очагов во рту.

При короткой шее больного укол удобно производить с внут­ренней стороны нижнего края нижней челюсти одной иглой (без шприца), так как ограниченное между подбородком и грудной клеткой пространство в этих случаях мешает правильному про-двиганию иглы вместе со шприцем.

Неудобство это, впрочем, бывает только при очень короткой шее больного. Обычно же при достаточной опытности можно хо­рошо проводить эту обезболивающую инъекцию и у указанных больных, не снимая иглы со шприца.

Некоторые авторы предлагают для обезболивания места уко­ла при внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии предварительно делать в этом месте инфильтрационную обезбо­ливающую инъекцию. Мы обычно обходимся без нее, так как внеротовой укол при этом пути не болезненнее внутриротового. Однако у очень нервных людей, особенно у детей, не перенося­щих болезненных ощущений, можно предварительно обезболить кожу в месте укола путем образования на ней тоненькой иглой желвака.

Итак, для проведения периферической нижнечелюстной про­водниковой анестезии мы имеем два метода — внутриротовой и внеротовой. Оба метода ценны и оба необходимы. Один друго­го не исключает, а дополняет. Нужно лишь умело определять,, какой из них в каждом отдельном случае больше показан.

Пример 1. У больного на почве острого воспалительного процесса, исхо­дящего от нижнего первого моляра, возникла большая отечность или ин­фильтрат подчелюстной области. Зуб подлежит удалению. Больной откры­вает рот сравнительно хорошо. Слизистая оболочка в месте укола для внут­риротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии мало поражена (или вовсе не поражена). Проводим нижнечелюстную проводниковую анестезию внутриротовым методом, обезболиваем нужный нам участок и удаляем боль­ной зуб.

Пример 2. У больного на почве острого перикоронарита или перицемен-тита зуба мудрости (или того и другого вместе) имеются тризм и значи­тельное поражение (воспаление либо изъязвление) слизистой оболочки, покрывающей передний край ветви нижней челюсти. Слизистая оболочка ро­товой полости инфицирована. Со стороны наружных мягких тканей в об­ласти нижнего края нижней челюсти — почти норма. Ясно, что здесь лучше и безопаснее проводить нижнечелюстную проводниковую анестезию внеро-товым путем.

Рекомендуется и при внеротовой нижнечелюстной проводни-вой анестезии, во избежание ранения сосудов и нервов, а также для более уверенного пропитывания нижнелуночкового, язычного и нередко щечного нервов, а кроме того, с целью обезболивания прокалываемых при инъекции тканей, непрерывно выпускать обезболивающий раствор в течение всего времени продвигания иглы вглубь по ветви нижней челюсти и расходовать при этой анестезии не менее 4 мл обезболивающего раствора.

Подскуловой путь. В 1947 г. М. Д. Дубов опубликовал в жур­нале «Стоматология» статью под названием «Инъекция по Бер-ше как метод обезболивания у нижнечелюстного отверстия». Из этой работы видно, что автор, применяя на протяжении многих лет метод Берше (Вегспег) 1 — впрыскивание обезболивающего раствора через полулунную вырезку нижней' челюсти^^я рас­слабления "* жевательных,.,мыш1Г"ор^^р(;'палительн«м СЖ№ТГИИ Челюстей,-- обнаружил после этой инъекции наступление обез­боливания в области альвеолярного отростка соответствующей половины нижней челюсти. При предпринятых Дубовым впрыски­ваниях через вырезку нижней челюсти раствора метиленовой синьки по методу Берше на трупе жидкость окрашивала ткани в области нижнечелюстного отверстия.

Дубов рекомендует этот метод для внеротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Обычно продвигают иглу через вырезку нижней челюсти, как при инъекции Беглие, на 2—2,5 см. Но при этом, как утверждает Дубов, наступает сюезболивание только в области иннервации нижнелуночкового нерва, слизистая оболочка же с язычной сто­роны не ббёЭббЖвается, так как при указанном углублении иглы в подскуловой области язычный нерв не омывается обезболиваю­щим раствором. Для одновременного обезболивания обоих нер­вов (нижнелуночкового и язычного) следует, по совету Дубова, углубиться на 3—3,5 см.

1 В 1922 г. Берше предложил подскуловую инъекцию новокаина для ослабления тризма. Вкол делается в кожу на 2 см перед козелком. Игла вкалывается перпендикулярно к коже непосредственно под скуловой дугой. Продвигая иглу на 2,0—2,5 см вглубь и выпуская на этой глубине 2—3 мл раствора новокаина, омывающего проходящие здесь иннервирующие жева­тельную мускулатуру двигательные ветви нижнечелюстного нерва, через 10—15 минут получают ослабление рефлекторного тризма, делающее возмож­ным раскрывание рта.

В. М. Уваров первый стал пользоваться для указанных целей методом Берше еще в 1928 г. Помимо Уварова и Дубова, метод Берше был испытан многими авторами, подтвердившими его успешность, в частности нами, для расслабления ретракции жевательных мышц воспалительного и травматиче­ского происхождения.

В 1928 г. Уваров предложил при пользовании методом Берше продвигать иглу вглубь не на 2,0—2,5 см, как рекомендует автор метода, а на 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия (см. ниже раздел «Анестезия нижнечелюстного нерва у овального отверстия»).

Переходя к разбору инъекции по Берше как метода обезболи­вания у нижнечелюстного отверстия (название Дубова) или под-скулового пути нижнечелюстной проводниковой анестезии, мы должны отметить следующее: подскуловой путь нижнечелюстной проводниковой анестезии с продвиганием иглы вглубь по Берше на 2—2,5 см язычного нерва не обезболивает, а нижнелуночко­вый нерв, по нашим данным, обезболивается только в части слу­чаев. Углубление же в подскуловой области этим путем на 3— 3,5 см, как рекомендует Дубов, для целей обезболивания обоих нервов может иногда, особенно у длинноголовых, оказаться не безопасным (см. раздел об анестезии у овального отверстия).

Подскуловой путь внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, правда, имеет то преимущество перед подчелюстным путем нижнечелюстной проводниковой анестезии, что при нем ме­сто укола находится сравнительно дальше от пораженных пато­логическими процессами (воспалительными, новообразовательны­ми и др.) участков нижней челюсти и покрывающих ее мягких тканей. Это дает возможность пользоваться подскуловым путем и тогда, когда обычную методику внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии подчелюстным путем, вследствие лока­лизации в месте ее укола гнойно-воспалительных и других пато­логических очагов, применять нельзя. Но в этих случаях, как бу­дет изложено ниже, можно успешно пользоваться анестезией у овального отверстия подскуловым путем по разработанной нами методике (см. раздел «Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия», стр. 289).

Н. В. Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое • обезболивание у нижнечелюстного отверстия (внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию) путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти (впередичелюстной путь этой анестезии). По совету автора ука­занная анестезия осуществляется следующим образом. Указа­тельным пальцем левой руки нащупывают передний край ветви у ее основания при открытом рте оперируемого. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец ее упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц в строго горизон­тальном направлении отводят наружу, чтобы конец иглы был вы­веден на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем сразу же, насколько позволяют ткани щеки, шприц отводят ме­диально с таким расчетом, чтобы он находился на уровне угла рта. При таком положении шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где, как рекомендует автор, выпускают 10—15 мл обезбо­ливающей жидкости (0,5—1% раствора новокаина).

Впередичелюстной путь внеротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии лишен достоинств других путей этой анестезии, в частности наиболее доступного — подчелюстного, заключающих­ся в возможности ими пользоваться при тризме и контрактурах нижней челюсти, особенно при острых и обострившихся перио­донтитах и остеомиелитах, в отсутствии необходимости поворачи­вать шприц то в одну, то в другую сторону, что может привести к поломке иглы. Этот путь чреват возможностью прокалывания иглою слизистой оболочки щеки и попадания конца иглы в рото­вую полость. При нем, кроме того, отсутствует возможность про­двигать иглу непосредственно у внутренней поверхности ветви нижней челюсти и подводить таким образом конец иглы и обез­боливающий раствор точно к месту цели этой анестезии (крыло­видно-нижнечелюстное пространство), вследствие чего трудно до­биться достаточной анестезии небольшим количеством обезболи­вающего раствора. Надо учесть и то, что при полном раскрывании рта, требуемом при выполнении этой анестезии впередичелюст-ным путем, имеется возможность применять внутриротовую мето­дику ее, как обычную, так и торусальную, по Вейсбрему.

Похожие записи:

Прокомментить