Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Анестезии щеч­ного участка слизистой оболочки десны

Мы никогда не прибегаем к дополнительной анестезии щеч­ного участка слизистой оболочки десны. Удачная нижнечелюст­ная проводниковая анестезия хорошо обезболивает и этот уча­сток в результате просачивания раствора при ней и на щечный нерв. В этом мы убедились на нашем большом практическом опыте Гсвыше 38 ООО нижнечелюстных (мандибулярных) провод­никовых анестезий]. Щечная слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в зоне иннервации со стороны щечного нерва получает веточки и от нижнелуночкового нерва, так что после успешной анестезии последнего даже без попадания рас­твора на щечный нерв чувствительность названного участка сли­зистой оболочки десны сильно понижена.

Исходя из того, что щечный нерв иннервирует в вестибуляр­ном участке десны нижней челюсти от середины второго премо-ляра до середины второго моляра только слизистую оболочку и что при современной технике удаления зуба меньше всего трав­мируется слизистая оболочка альвеолярного отростка, мы считаем дополнительную инфильтрационную анестезию данного участка для обезболивания удаления соответствующих нижних зубов после нижнечелюстной проводниковой анестезии совершенно из­лишней даже тогда, когда щечный нерв остался случайно не за­тронутым обезболивающим раствором при внутриротовой нижне­челюстной проводниковой анестезии.

Если же речь идет о другой операции в области нижних пре-моляров и моляров, при которой требуется образование и откиды­вание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной сто­роны нижней челюсти, мы всегда добавляем инфильтрационную анестезию, но в этом случае с целью обескровливания этого участка.

Для нижнечелюстной проводниковой инъекции расходуют 3— 4 мл обезболивающего раствора и ждут 10—15 минут, после чего наступает нужная анестезия!.

Мы должны констатировать, что у обращавшихся к нам за помощью по поводу тех или других осложнений после удаления нижних зубов, проведенного под «мандибулярной анестезией» (перелом зуба, тризм, боли, отечность лица, общее расстройство организма), мы почти всегда в анамнезе выявляли неудачное мандибулярное проводниковое обезболивание, несмотря на много­кратность уколов как вне операционного поля, так и в его пре­делах.

Следует знать, что ценность нижнечелюстной проводниковой анестезии заключается не только в, более сильном и более дли­тельном обезболивании соответствующего нижнечелюстного уча­стка по сравнению с инфильтрационной анестезией, но и в том, что она проводится вне инфицированного операционного поля и даже внеротовым способом. Проведение же излишней допол­нительной инъекции со стороны щечной слизистой оболочки обес­ценивает величайшее достоинство нижнечелюстной проводнико­вой анестезии.

Дополнительная к нижнечелюстной проводниковой анестезии щечная инфильтрационная анестезия для обезболивания обычно­го удаления соответствующих нижних зубов не только бесполез­на, но и вредна, особенно при наличии во рту острого воспали­тельного процесса: она ведет к производству излишних внутри-ротовых уколов, нередко к их инфицированию, обескровливанию лунки, неточному проведению нижнечелюстной проводниковой анестезии со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

1 Следует отметить, что по истечении 10 минут после внутриротовой ниж­нечелюстной проводниковой анестезии с выпусканием раствора в крыловидно-нижнечелюстное пространство часто обезболиваются только нижнелуночковый и язычный нервы. Лишь позже, через 15—20 минут после удачной инъекции, в результате просачивания раствора до верхнего отдела указанного простран­ства, где проходит щечный нерв, обезболивается и этот последний.

Вот почему чувствительность щечной десны в пределах иннервации щеч­ного нерва через 10 минут после нижнечелюстной проводниковой анестезии, произведенной внутриротовым путем, часто бывает еще сохранена при отсут­ствии уже чувствительности челюсти в области, иннервируемой нижнелуноч-ковым и язычным нервами; если же выжидать еще 5—10 минут, тр обычно исчезает чувствительность и в участке, иннервируемом щечным нервом. Чем внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия точнее произве­дена, тем чаще, скорее и полнее наступает обезболивание и в участке, ин­нервируемом щечным нервом.

К сожалению, некоторые врачи делают дополнительную инфильтрацион­ную анестезию щечной слизистой оболочки после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии и для безболезненного удаления соответствующих премоля-ров и моляров, не дожидаясь наступления обезболивания и в этом участке.

По истечении 2—5 минут после удачной нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции у больного появляется па­рестезия в соответствующей половине нижней губы и языка, обычно сначала в области кончика языка и угловой части губы. Как правило, в случаях удачного нижнечелюстного проводнико­вого обезболивания парестезия на нижней губе и языке, если только она захватила их половину, вскоре переходит в полную анестезию. Больные при появлении парестезии часто заявляют, что у них губа «пухнет», язык «печет»; некоторые больные уве­ряют, что им обожгли йодом нижнюю губу и кончик языка, дру­гие сравнивают свое ощущение с ощущением, остающимся от укуса пчелы после исчезновения первоначальной острой боли.

Явления парестезии на нижней губе и языке обычно служат признаком попадания обезболивающего раствора в цель, а когда парестезия переходит в анестезию указанных областей, можно почти всегда предсказать, что произведенная проводниковая ане­стезия будет удачной.

Появление после нижнечелюстной проводниковой инъекции парестезии (или анестезии) только языка (кончика и соответ­ствующей его половины) при отсутствии этих явлений со стороны соответствующего участка нижней губы чаще всего свидетельст­вует о том, что обезболивающий раствор попал только на языч­ный нерв и анестезия наступит только в области язычной слизи­стой оболочки нижней челюсти при полном сохранении чувстви­тельности соответствующих зубов и челюсти. Возникновение же постинъекционной парестезии (или анестезии) только в соответ­ствующей половине нижней губы при отсутствии таковой в языке свидетельствует о том, что обезболивающий раствор попал толь­ко в нижнелуночковый нерв, не затронув язычного нерва; в по­добных случаях получается анестезия нижних зубов, нижнече­люстной кости, наружной слизистой оболочки и надкостницы, а язычная слизистая (внутренняя) оболочка остается необезбо-ленной.

При омывании обезболивающим раствором в результате пра­вильно проведенной нижнечелюстной проводниковой анестезии язычного и нижнелуночкового нервов наступает парестезия или анестезия языка и соответствующей половины нижней губы; при этом обезболивание нижних зубов и челюсти будет тем значи­тельнее, чем больший участок нижней губы захвачен парестезией. Наиболее полное обезболивание соответственного зубочелюстно-го участка наблюдается в тех случаях, когда парестезия и после­дующая анестезия охватывают больше половины нижней губы.. Такие случаи нередки.

Следует подчеркнуть, что наступление обезболивания после нижнечелюстной проводниковой анестезии, а тем более возникно­вение явлений парестезии, лишь в угловой части нижней губы и только в кончике языка при отсутствии последующего распро­странения этих явлений на всю половину нижней губы и на по­ловину языка до его корня, свидетельствует о неудачном прове­дении этой анестезии.

Появление анестезии в участках нижней губы и языка, преж­де чем в соответствующих зубах и челюсти, мы объясняем так.

При проводниковой анестезии и блокировании проводимости нерва обезболивающим раствором сначала им инфильтрируются периферические, а затем центрально расположенные волокна Обезболиваемого нерва. Как мы убедились при наших исследова­ниях, наружные волокна нерва иннервируют более отдаленные участки, а центрально расположенные — более близкие участки иннервируемой данным нервом области.

Нижняя губа и ткани подбородка иннервируются перифери­ческими волокнами (из которых состоит подбородочный нерв), а нижняя челюсть и зубы — центральными волокнами нижнелуноч-кового нерва. Нижние моляры иннервируются центральными во­локнами, а нижние премоляры и передние зубы — перифериче­скими волокнами этого нерва. Кончик языка иннервируется пе­риферическими волокнами, а остальной участок языка — цент­ральными волокнами язычного нерва.'.

Вот почему больной после нижнечелюстной проводниковой анестезии сначала ощущает онемение в нижней губе, а затем только наступает обезболивание в нижней челюсти и зубах, при­чем прежде всего в передних зубах2, а затем в области задних. По этой же причине сначала появляется потеря чувствительности в кончике языка, а затем по всей соответствующей половине его.

Разумеется, что появление после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии парестезии в передних зубах полностью убеждает нас в попадании обезболивающего раствора в нижнелуночковый нерв, отчего его периферические волокна, иннервирующие перед­ние зубы, могли пропитаться обезболивающим раствором и вы­звать парестезию в этих зубах.

При сравнительно долго не наступающей парестезии (или ане­стезии) соответствующих участков нижней губы и языка после правильно проведенной нижнечелюстной анестезии, а также при слабой ее выраженности, свидетельствующей о том, что обезбо­ливающий раствор либо еще не дошел, либо дошел в недоста­точной степени к нижнелуночковому и язычному нервам, мы ре­комендуем больным старательно полоскать рот какой-нибудь дезинфицирующей, очень теплой жидкостью. От этого ускоряется и усиливается анестезия соответствующего участка. Влияние указанного мероприятия мы объясняем воздействием или тепло­вого фактора, или механического (усиленные движения нижней челюсти, языка), или того и другого. Повторное же и усиленное полоскание рта теплой водой, тем более каким-либо дезинфи­цирующим раствором, перед хирургическим вмешательством во рту приносит только пользу.

Следует указать, что обычно сразу после нижнечелюстной про­водниковой анестезии часто до появления парестезии в соответ­ствующей половине нижней губы возникает несколько повышен­ная чувствительность (гиперестезия). В этих случаях при срав­нении, производимом врачом (с помощью пинцета или зонда), чувствительности в обеих половинах нижней губы, больные ука­зывают на более сильную чувствительность на стороне инъекции. Но через 1—2 минуты при удачной обезболивающей инъекции возникшая гиперестезия постепенно переходит в анестезию либо после предварительной парестезии, либо непосредственно. Чем более точно проведена нижнечелюстная проводниковая анесте­зия, тем быстрее наступает повышенная чувствительность и тем быстрее она также переходит в анестезию. При неточном же про­ведении этой анестезии явления повышенной чувствительности обычно наступают не сразу после обезболивающей инъекции, а спустя некоторое время (иногда по истечении 5—8 минут), дер­жатся дольше и могут не переходить в анестезию соответствую­щего участка нижней губы. В этих случаях, естественно, в ниж­ней челюсти и зубах анестезия, тем более полная, не наступает.

Надо отметить, что, внимательно наблюдая за ощущениями, происходящими в иннервируемой периферическою ветвью нижне-луночкового нерва (п. labialis) соответствующей половине ниж­ней губы после нижнечелюстной проводниковой анестезии, можно выявить их закономерную последовательность: гиперестезия, па­рестезия, гипестезия, анестезия. При этом явления парестезии мо­гут существовать как самостоятельно, так и в комбинации с дру­гими состояниями обезболиваемого проводниковым путем нерва.

Интересны следующие наши наблюдения.

Бывают случаи, правда весьма редкие, когда после нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции никакой па­рестезии (или анестезии) в нижней губе не наступает, а нижние зубы и челюсть полностью обезболиваются. Бывает обратное: по­ловина нижней губы основательно обезболивается, а болезнен­ность соответствующей зубочелюстной области все же сохра­няется.

Для объяснения таких странных на первый взгляд явлений нами была создана рабочая гипотеза: мы допустили возможность наличия аномалии, при которой от нижнечелюстного нерва в ме­сте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анесте­зии (крыловидно-нижнечелюстное пространство выше нижнече­люстного отверстия) отходят не только язычный и нижнелуноч-ковый нервы, но и подбородочный нерв, т. е. подбородочный нерв отходит не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва, выше нижнечелюстного отверстия, через которое подбо­родочный нерв в этих случаях, наравне с нижнелуночковым нер­вом, вступает в нижнечелюстной канал. Если при этом обезбо­ливающий раствор попадет только на нижнелуночковый и языч­ный нервы, минуя подбородочный, парестезия появится только на языке, но не на губе, а обезболивание соответствующей зубо-челюстной области наступит. Если же обезболивающий раствор попадет только на подбородочный и язычный нервы, минуя ниж­нелуночковый, нижняя губа подвергнется парестезии с последую­щей анестезией, а соответствующие зубы и часть нижней челюсти останутся необезболенными.

Чтобы проверить наше предположение, мы в 1931 г. произ­вели 26 вскрытий и допущенную нами на основании анализа кли­нических наблюдений аномалию обнаружили два раза.

Причина редких наблюдений несоответствия между онемени­ем нижней губы и обезболиванием соответствующих зубов и уча­стка нижней челюсти, несмотря на сравнительно нередкое наличие указанной аномалии нижнечелюстного нерва у людей, объясняет­ся следующим. Дело в том, что подбородочный нерв при его не­обычном отхождении от нижнечелюстного нерва находится весь­ма близко к нижнелуночковому нерву, вместе с которым он всту­пает в нижнечелюстное отверстие. Поэтому выпускаемый при нижнечелюстной проводниковой анестезии в крыловидно-нижне­челюстное пространство, выше нижнечелюстного отверстия (место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии), обез­боливающий раствор в этом месте обычно омывает оба эти нер­ва и только весьма редко один из них, минуя другой. В резуль­тате этого даже и при наличии указанной аномалии нижнече­люстного нерва после нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает обезболивание как в нижней губе, так и в нижней челюсти и зубах.

Когда же (при наличии аномалии) один из нервов в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии про­питается раствором сильнее, чем другой, то, в зависимости от случая, либо нижние зубы и нижняя челюсть будут более обез­болены, чем нижняя губа, либо, наоборот, соответствующая по­ловина нижней губы будет более обезболена, чем соответствую­щие зубы и челюсть.

Надо отметить и следующее наше наблюдение.

У некоторых больных наступала полная анестезия соответ­ствующего участка нижней челюсти после нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции, при которой чувство оне­мения нижней губы не отмечалось. Однако это не было связано с аномалией отхождения подбородочного нерва. В этих случаях приблизительно через 5 минут после нижнечелюстной проводник ковой анестезии онемевала подбородочная область соответствую­щей стороны, что свидетельствовало о попадании обезболивающе­го раствора в нижнелуночковый нерв и о воздействии раствора на подбородочный нерв.

Эти явления можно объяснить так. Иногда губа иннервирует-ся отдельно специальным нервом, п. labialis, отходящим от п. mandibularis, наравне с п. alveolaris inferior и п. Hngualis, выше нижнечелюстного отверстия. Иногда же, хотя и очень ред­ко, тот или другой участок одной стороны, особенно пограничный, иннервируется не ветвями соответствующего нерва, а преимуще­ственно ветками противоположного одноименного нерва, в дан­ном случае противоположного нижнелуночкового нерва (собст­венно, его конечной ветвью — п. labialis).

Нужно сказать, что не всегда существует полная симметрия в распределении и распространении ветвей парных нервов.

Анестезия после нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции длится обыкновенно от одного до трех часов. На такую продолжительность указывает большинство авторов.

Но у нас был и такой случай. В 1924 г. к нам была направле­на больная для «окончания» операции удаления зуба после слу­чившегося глубокого перелома правого нижнего второго моляра. Перелом произошел поздно вечером, а на следующий день в 9 ча­сов утра больная явилась к нам. Больная сильно страдала от периодонтитных болей. Перелом зуба был очень глубокий; окру­жающие больной зуб (собственно, корни) ткани были воспалены. Мы сделали нижнечелюстную проводниковую обезболивающую инъекцию. Боль у пациентки через несколько минут исчезла, она отказалась от удаления больного зуба и ушла. В 6 часов вечера больная явилась опять с просьбой удалить корни. При этом она заявила, что «зуб» до сих пор не болит, но она боится, чтобы сильно не разболелся ночью. Проверив чувствительность соответ­ствующей области, мы убедились в полном сохранении анестезии. Мы воспользовались этим обстоятельством и без новой инъекции безболезненно удалили корни. Таким образом, мы имели случай сохранения полной анестезии после нижнечелюстной проводнико­вой обезболивающей инъекции на протяжении не менее 9 часов.

В приведенном случае, видимо, произошла эндоневральная нижнечелюстная проводниковая инъекция, при которой обезбо­ливание вообще продолжается дольше.

Некоторые авторы оспаривают получение более продолжи­тельного обезболивающего действия при эндоневральных провод­никовых инъекциях по сравнению с периневральньши. Эти авторы находят, что столкновение иглы с обезболиваемым нервом при проводниковой анестезии не увеличивает срока обезболивания. По этому поводу приходится сказать следующее. Само по себе соприкосновение иглы с нервом при его обезболивании проводни­ковым путем, конечно, не удлиняет обезболивающего действия. Связанное же со столкновением иглы с нервом тесное соприкос­новение обезболивающего раствора с омываемым им нервом уже

В начале инъекции и в результате этого обеспечение более глубокого проникновения раствора в глубь его волокон, естествен­но, обусловливает более полную и более длительную анестезию.

Разумеется, производство эндоневральной проводниковой ане­стезии слабым раствором может не дать более длительного обез­боливания, чем периневральное производство этой же анестезии с применением более концентрированного раствора. В удлинении действия анестезии при эндоневральной методике, следовательно,

Анестезии щеч­ного участка слизистой оболочки десны

Рис. 114. Аподактильный способ внутрирото-вой мандибулярной проводниковой анестезии (по А. Е Верлоцкому).

Играет роль не только применение высокой концентрации раство­ра, но и подведение его вместе с концом иглы непосредственно к обезболиваемому нерву. В этих случаях, правда, может про­изойти ранение нерва, но раствор подводится, в отличие от пери-невральной методики, в неразбавленном в соках организма виде. Доказательством служит разница между длительностью обезбо­ливающего эффекта, получаемого при подглазничной проводни­ковой анестезии в зависимости от того, внутриканально или вне-канально она производится. В первом случае обезболивание получается не только более полное, но и более длительное.

Похожие записи:

Прокомментить