Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Особенности лечения гнойной стоматологической инфекции у больных сахарным диабетом

Изучение особенностей течения гнойной инфекции у стоматоло­гических больных, страдающих сахарным диабетом, в настоящее вре­мя приобрело большую актуальность. Это связано прежде всего с по­стоянно увеличивающимся числом людей, имеющих это заболевание, в связи с постарением населения. Клинические аспекты этой пробле­мы обусловлены увеличением частоты гнойно-воспалительных про­цессов и возрастанием летальности среди больных сахарным диабе­том. Патогенетические механизмы, приводящие к такой ситуации, про­текают по типу синдрома взаимного отягощения. При этом возникает своеобразный порочный круг, при котором инфекция негативно вли­яет на процессы обмена, усиливая инсулиновую недостаточность и усу­губляя ацидоз. Нарушение обмена и микроциркуляции, в свою оче­редь, замедляют течение репаративно-регенеративных процессов в оча­ге нагноения. Такой симбиоз двух заболеваний создает опасность про-грессирования инфекции челюстно-лицевой области и шеи с пораже­нием соседних пространств и областей.

Установлена закономерность значительного ухудшения течения гнойно-воспалительного процесса у стоматологических больных, стра­дающих сахарным диабетом. В остром периоде заболевания более тя­желое течение инфекции обусловлено быстрым развитием гнойно-не­кротического процесса в мягких тканях на фоне выраженной гипер­гликемии, глюкозурии и явлений прекоматозного состояния, частым развитием септических осложнений. Нередко наблюдается ареактив-ное течение заболевания при выраженных некротических поражени­ях мягких тканей или затяжное, вялое течение гнойно-воспалитель­ного процесса после купирования острых явлений.

Несмотря на преобладание некротических процессов в ране, клас­сические признаки воспаления слабо выражены. Нагноительные про­цессы могут приобретать дистрофический характер, в основе которо­го лежит тканевой ацидоз.

Установлено, что синдром взаимного отягощения, наблюдающий­ся у больных с гнойной стоматологической инфекцией на фоне сахар­ного диабета, обусловлен нарушением обменных процессов и сниже­нием иммунологических и неспецифических факторов антимикроб­ной защиты организма. В связи с инсулиновой недостаточностью при сахарном диабете метаболические нарушения проявляются дезорга­низацией углеводного обмена в виде гипергликемии, глюкозурии и снижения гликогена в печени, мышцах и других тканях. Одновремен­но снижается биосинтез белков и подавляется биосинтез жирных кис­лот. Полностью утрачивается способность к синтезированию жиров, в крови накапливаются неэстерифицированные жирные кислоты, и на­ступает состояние кетоацидоза (Дедов И. И. и соавт., 2000).

На фоне сниженного синтеза белков с одновременным их быстрым распадом инсулиновая недостаточность сопровождается нарушением транспорта аминокислот из внеклеточного во внутриклеточное про­странство. Таким образом, происходит преобладание катаболических процессов с азотурией. У больных сахарным диабетом имеются также выраженные нарушения минерального обмена (калия, натрия) и кис­лотно-щелочного состояния крови, которые регистрируются при оп­ределении биохимических показателей крови. При этом находят ги-поальбуминемию, диспротеинемию, метаболический ацидоз, алкалоз, гиперлактатацидемию, снижение хлоридов в эритроцитах и в плазме, увеличение содержания натрия в эритроцитах. Снижено содержание кислорода в тканях.

Все перечисленные нарушения обмена, гипоксия и аутоиммунные процессы существенно влияют на развитие макро - и микроангиопа-тии - обменно-сосудистых заболеваний многих органов и систем орга­низма. Поражение стенки сосудов приводит к снижению ее проницае­мости, существенно ухудшая тканевой и мышечный кровоток. Отме­ченные патогенетические нарушения, происходящие у больных сахар­ным диабетом, существенно утяжеляют течение гнойной стоматоло­гической инфекции. В итоге, факторами, снижающими иммунологи­ческую и неспецифическую антимикробную защиту у больных сахар­ным диабетом, следует считать:

- нарушение микроциркуляции и снижение кислородной насы­щенности тканей;

- плохое питание клеток и тканей вследствие их обеднения гли­когеном;

- развитие на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;

- нарушение электролитного баланса и витаминную недостаточ­ность;

- недостаточное образование антител;

- снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицид­ной активности крови.

Кроме того, установлено, что гнойная инфекция у пациентов без сахарного диабета способна нарушать углеводный обмен, что зарегис­трировано у них появлением диабетоподобных симптомов. Тем более, у больных сахарным диабетом гнойная инфекция способствует даль­нейшему нарушению углеводного обмена на фоне прогрессирующего воспалительного ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолотическими ферментами (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990).

Описанные механизмы нарушения обмена веществ и гомеостаза в целом при наличии даже небольшого гнойно-воспалительного процес­са в челюстно-лицевой области могут привети к существенному ухуд­шению течения сахарного диабета с прогрессированием гиперглике­мии, глюкозурии, кетоацитозу, а у некоторых больных - к коме. Эти выраженные, иногда необратимые сдвиги повышают риск летального исхода.

На этом фоне наблюдается замедление репаративно-регенератив-ных процессов после операции на гнойном очаге. Так, например, при компенсированном сахарном диабете снижается интенсивность обра­зования грануляционной и соединительной тканей, замедляется фор­мирование рубца, что в целом удлиняет сроки заживления гнойной раны в 1,5 раза, а при некомпенсированном сахарном диабете - в 2,5 раза. С учетом этого большинство челюстно-лицевых хирургов счи­тает целесообразным выполнять на гнойном очаге радикальные хирур­гические операции в более ранние сроки.

В настоящее время определены основные концептуальные поло­жения тактики лечения гнойной инфекции у пациентов с сахарным диабетом:

- на фоне гнойной инфекции у них усугубляются нарушения уг­леводного и других видов обмена;

- течение раневого процесса в гнойном очаге характеризуется бы­стрым и острым течением фазы воспаления с прогрессивным распространением гнойно-некротического процесса на прилежа­щие здоровые ткани и удлинением фазы регенерации; учащени­ем септических осложнений (сепсис, септический шок);

- при лечении гнойных осложнений необходимо стремиться к ра­дикальному воздействию на гнойный очаг, так как минималь­ные оперативные вмешательства абсолютно неэффективны.

До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения по воп­росу о необходимости предоперационной подготовки, ее объеме и сро­ках операции. Одни специалисты придерживаются тактики экстрен­ного оперативного вмешательства без предварительной коррекции обменных нарушений с приемом обычной для больного дозы антиди­абетического препарата.

Другой тактики придерживаются хирурги, рекомендующие выпол­нять операцию после коррекции обменных нарушений. При этом за­дача состоит в существенной компенсации диабета до уровня сахара в крови 8-10 ммоль/л и в моче - менее 1%, особенно когда операция пред­стоит пожилому больному на фоне других сопутствующих заболева­ний (заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.) в стадии субкомпенсации.

Б. М. Костюченок и соавт. (1990) считают, что в этой ситуации не­обходимо обследовать больного и подготовить к радикальной опера­ции, которую можно отложить на 1-2 дня. За этот период можно оце­нить степень нарушения углеводного обмена и подобрать схему про-тиводиабетического лечения, провести кордиальную и гипотензивную терапию, нормализавать кислотно-основное состояние. Обязательная схема обследования таких больных включает в себя определение об­щего анализа крови и мочи, уровня гликемии и глюкозурии, суточной глюкозурии, кислотно-основного состояния, электролитного обмена, ЭКГ, другие исследования, по показаниям.

По мнению И. И. Дедова и соавт. (2000), тактика периоперацион-ного ведения больного сахарным диабетом зависит от следующих фак­торов:

- тип сахарного диабета, качество предшествующего лечения;

- условия проведения операции (экстренная, срочная, плановая);

- объем и длительность вмешательства;

- вид наркоза (местное обезболивание, общее);

- сопутствующие заболевания, в первую очередь, поздние ослож­нения сахарного диабета.

Операцию выполняют под общим наркозом по тем же правилам, принятым в хирургии, как и у больных без сахарного диабета. Основ­ным правилом является радикальное удаление гнойно-некротических масс. Для этого используют достаточно широкий оперативный доступ, максимально возможную некрэктомию, санацию раны раствором ан­тисептиков (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин и др.), дренирова­ние раны полихлорвиниловыми трубками и проточное длительное ее промывание. По показаниям, используют первичный ранний, отсро­ченный или вторичный ранний швы. Такая активная хирургическая тактика способствует ускорению I и II фаз раневого процесса и одно­временно благоприятно влияет на течение сахарного диабета, который быстро приобретает компенсированную форму.

В настоящее время используют клиническую классификацию са­харного диабета, рекомендованную Комитетом экспертов ВОЗ (1985). В ней тяжесть сахарного диабета оценивается по степени гиперглике­мии, суточной глюкозурии, наличию кетоновых тел в моче, потребно­сти в антидиабетических препаратах для достижения компенсации.

И. М. Варшавским и соавт. (1999) для лечения больных сахарным диабетом с гнойными воспалениями предложено внести в эту класси­фикацию необходимые дополнения. Они выделяют три степени тяже­сти сочетанного течения сахарного диабета и гнойно-некротического процесса - клиническую рабочую классификацию "хирургического сахарного диабета".

При Легкой степени Заболевания пациент имеет диабетический анамнез до 5 лет. Натощак гликемия составляет до 8,5 ммоль/л, с мо­чой потеря сахара - до 20 г/сут. Быстро наступает состояние компен­сации при использовании сахароснижающих препаратов или инсули­на с хорошей к нему чувствительностью. Нет тяжелых сопутствую­щих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделитель-ной и других систем. Гнойно-некротический процесс в результате адек­ватного хирургического и консервативного лечения склонен к отгра­ничению и завершается благоприятно.

У больных Со средней степенью тяжести Заболевания диабетичес­кий анамнез составляет до 10 лет. Гликемия натощак - 10-19 ммоль/л, потеря сахара с мочой - от 20 до 40 г/сут. Отмечается недостаточная чувствительность к инсулину. Лечение сахарного диабета проводилось неадекватно: лечение или не проводилось совсем, или же оно было поздно начато, длительное нерегулярное лечение пероральными са-харосодержащими препаратами, недостаточное лечение инсулином. Имеются сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации, зна­чительно снижены иммунологические и неспецифические факторы за­щиты организма. Гнойно-некротический процесс имеет тенденцию к рас­плавлению тканей и распространению на соседние области лица и шеи.

При Тяжелой степени Диабетический анамнез составляет более 10 лет. Он может быть и коротким, но с декомпенсацией, частыми ко­мами, отсутствием лечения. Гликемия натощак составляет более 16 ммоль/л, потеря сахара с мочой - более 45 г/сут. Отмечаются вы­сокая инсулинорезистентность, значительный иммунодефицит, нали­чие сопутствующих заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и других систем. Гнойно-некротический процесс характеризуется интенсивным расплавлением тканей, быстрым рас­пространением на соседние отделы и области лица и шеи, иногда гене­рализацией - развитием сепсиса.

Лечение Больного сахарным диабетом, у которого развился гнойно-воспалительный процесс челюстно-лицевой области и шеи, включает в себя несколько направлений.

Прежде всего под контролем эндокринолога необходимо срочно провести коррекцию нарушений углеводного обмена. При этом табле-тированные препараты и инсулины продленного действия, которыми пользовался больной, необходимо отменить. Следует перейти на быс­тродействующий инсулин: лучше моноинсулин или су-инсулин, но можно и на простой. Предпочтение быстродействующему инсулину обусловлено тем, что уровень колебания содержания сахара в крови в течение суток достаточно большой - от 9 до 25 ммоль/л. Это зарегис­трировано при 3-часовом контроле. Более того, такие колебания мо­гут происходить в течение нескольких часов.

Тщательное выполнение адекватной антидиабетической терапии с индивидуальным подходом к каждому пациенту с гнойно-воспалитель­ными заболеваниями лица и шеи является залогом успешного лечения.

За несколько часов до операции И. И. Дедов и соавт. (2000) реко­мендуют больному переливать глюкозу в объеме 10 г/ч с одновремен­ным введением необходимой дозы инсулина. Если операцию плани­руют провести под местной анестезией, то пациент находится в более выгодном положении, так как может получить диетотерапию уже че­рез 4-6 ч. Общий наркоз прежде всего несет опасность интраопераци­онной гипогликемии, которая клинически никак не проявляется. В этом случае необходимо проводить исследования уровня глюкозы в крови каждый час. При появлении тенденции к гипогликемии иссле­дование следует повторять еще чаще. Если больному в предопераци­онном периоде необходима инсулинотерапия, то целесообразно ее выполнить внутривенно через перфузор, ибо при подкожном введе­нии гликемия оказывается недостаточно управляема.

Современные принципы периоперационного лечения больных с компенсированным сахарным диабетом и стоматологической инфек­цией приведены в табл. 8.

Таблица 8

Принципы периоперационного лечения больных с компенсированным сахарным диабетом и стоматологической инфекцией

(Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В., 2000)

Пациенты, получающие инсулинотерапию

Перед операцией

До операции не завтракать, ввести 50% обычной дозы инсулина. При больших опе­рациях, кроме того, накануне вечером вводится только половина дозы инсулина. Гликемия исследуется натощак, затем каждый час. Перед операцией и во время нее

Вводится 5-10% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/л________________________________

Малые операции

При необходимости в зависимости от показателей гликемии дополнительное введе -

Ние инсулина может осуществляться подкожно_________________________________________

Средние операции

При необходимости в зависимости от показателей гликемии дополнительное введе -

Ние инсулина осуществляется внутривенно_____________________________________________

Большие операции

Инсулин вводится перфузионно, параллельно с глюкозой (50 мл/ч 5-10%), с исход -

Ной скоростью 1-2 ЕД/ч. Гликемия исследуется минимум 1 раз в час_____________________

После операции

К обычной инсулинотерапии, за исключением случаев выраженной декомпенсации, переходят, когда пациент начинает самостоятельно принимать пищу:

- после малых операций сразу, перед очередным приемом пищи;

- после средних операций, возможно вечером этого же дня;

- после больших операций пациенты наблюдаются в отделении интенсивной тера­пии, где получают дробную инсулинотерапию под контролем гликемии (только ИКД каждые 3 ч). На обычную инсулинотерапию переходят после достижения стабилизации жизненных функций с началом самостоятельного питания. Прин­ципиально положение о том, что независимо получает пациент пищу или парен­теральное питание или временно не получает не того, ни другого, базальная по­требность в инсулине должна восполнятся в полном объеме, т. е. инсулин при СД-1 не должен даже временно отменяться ни при каких обстоятельствах. Доза Подбирается соответственно уровню гликемии

Окончание табл. 8

Пациенты, получающие терапию таблетированными сахаропонижающими препаратами

Перед операцией

Гликемия исследуется натощак и перед операцией. Прием СМ возобновляют только после операции. Бигуаниды необходимо отменить за 3 дня до операции во избежа -

Ние развития лактатацидоза____________________________________________________________

Малые операции

Гликемия исследуется каждые 1-2 ч____________________________________________________

Средние операции

Во время операции переливается 5% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/ч. Ин -

Сулин необходимо иметь наготове_____________________________________________________

Большие операции

Инсулин вводится перфузионно, параллельно с глюкозой (50 мл/ч 5-10%), вначале

С исходной скоростью 1 -2 ЕД/ч. Гликемия исследуется минимум 1 раз в час_____________

После операции

Прием ТСП после малых и средних операций возобновляют перед первым после
операции приемом пищи. После крупных операций пациенты находятся в отделе-
нии интенсивной терапии, где получают дробную инсулинотерапию под контролем
гликемии, вплоть до достижения стабилизации жизненных функций и перехода к
Самостоятельному питанию____________________________________________________________

Пациенты находящиеся на диетотерапии

Перед операцией

Контроль гликемии____________________________________________________________________

Малые операции

Контроль гликемии____________________________________________________________________

Средние операции

Во время операции переливается 5% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/ч. Не­обходимости во введении инсулина, как правило, не возникает (назначается при

Гликемии > 13,8 ммоль/л)_____________________________________________________________

Большие операции

Во время операции переливается 5-10% раствор глюкозы со скоростью 50 мл/ч.

Гликемия исследуется каждый час. Инсулин необходимо иметь наготове________________

После операции

Необходимость в инсулинотерапии может возникнуть только после тяжелых опе-
Раций_________________________________________________________________________________

В специализированных стационарах для коррекции лабильной и высокой гипергликемии как в пред - так и в послеоперационном пери­оде у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями может быть использован перфузатор фирмы "Braun" (Германия) или его аналоги.

Возможно использование биостата протора фирмы "Miles" (Анг­лия-США). Аппарат автоматически регулирует внутривенное введе­ние необходимой дозы инсулина в течение суток с учетом постоянно­го автоматического определения уровня сахара в крови.

После операции инсулин следует отменять постепенно, снижая дозу препарата под контролем содержания сахара в крови и моче, стремясь перевести пациента на инсулины пролонгированного действия. Дру­гих больных, если перед выпиской у них имеется незначительная ги­пергликемия при отсутствии глюкозурии, переводят на таблетирован-ные препараты, вначале сочетая их с инъекциями инсулина.

Комплексное лечение больных сахарным диабетом, у которых раз­вился гнойный процесс, включает в себя также: инфузионно-транс-фузионную терапию, антибиотикотерапию по ранее описанным схе­мам; применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, клек-сан); рациональное питание, богатое белками, витаминами, минераль­ными солями, обильное питье с ограничением углеводов; лечебную физкультуру и физиотерапию; адекватное лечение сопутствующих за­болеваний.

По завершению стационарного лечения больному рекомендуют наблюдение и лечение у эндокринолога по месту жительства.

Похожие записи:

  • Физиотерапевтическое лечение В комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными про­цессами челюстно-лицевой области существенное место занимает физиотерапевтическое лечение. После […]
  • Анаэробная неклостридиальная инфекция Общие вопросы В настоящее время принципиально новой проблемой гнойной ин­фекции стали нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэро­бами. В 1861-1863 […]
  • Заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) Общие сведения. Болезни пародонта - гингивит, пародонтит - с классических позиций гнойных стоматологических инфекций, на пер­вый взгляд, не могут быть ее […]
  • Острый периостит челюсти Общие сведения. Острый гнойный периостит челюсти - Острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней […]
  • Челюстно-лицевой области и шеи Лечение Абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи ком­плексное, включающее в себя одновременное воздействие на гнойный очаг, возбудителей инфекции и […]

Прокомментить