Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Основные направления лечения гнойной инфекции

Местное лечение

При лечении гнойных очагов инфекционного воспаления решают­ся две взаимосвязанные задачи - подавление микробного возбудите­ля инфекции и создание благоприятных условий для заживления ра­невого дефекта. Решение обеих задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных приемов лечения. На стадии очи­щения раны основным лечебным приемом следует считать операцию хирургической обработки очага гнойной инфекции. Главная цель опе­ративного вмешательства состоит в радикальной санации раны, т. е. в наиболее полном очищении ее от некротического субстрата и гнойно­го экссудата, уменьшении микробной обсемененности тканей и диссе-минации инфекционного агента.

Операцию в большинстве случаев проводят под общим обезболи­ванием, начинают с рассечения тканей, вскрытия гнойных полостей, раневых карманов и создания свободного доступа ко всем отделам раны - необходимого элемента для проведения полноценных ревизии и хи­рургической обработки. По ходу операции тщательно эвакуируют гной­ный экссудат, иссекают нежизнеспособные ткани и обеспечивают на будущее беспрепятственный отток накапливающегося экссудата (дре­нирование раны). Хирургическая обработка раны По своей эффектив­ности и возможности быстро получить благоприятный результат не имеет альтернативы среди других приемов оперативного, консерватив­ного лечения, и в показанных случаях вопрос о ее необходимости дол­жен решаться положительно в неотложном порядке.

В принципе идеальным вариантом следует считать иссечение гной­ной раны или очага в пределах здоровых тканей. Однако такой подход чаще невозможен из-за риска получить чрезмерное увеличение ране­вого дефекта и повреждения важнейших анатомических образований (магистральные сосуды и нервы и др.). Только с помощью хирурги­ческого вмешательства микробная обсемененность тканей раны замет­но снижается и часто становится ниже критической (105-106 КОЕ/г); большей степени уменьшения обсемененности достигают за счет при­менения дополнительных способов интраоперационной санации раны.

Промывание раны Пульсирующей струей жидкости - Осуществля­ется с помощью специального аппарата, который создает давление до 3 атм и частоту пульсаций 100-1500/мин. При этом удается механи­чески удалить остающийся в ране детрит, а также микробы, вымывая их и ослабляя фиксацию к тканям (результат многократных колеба­ний струи высокого давления). Использование антисептических ра­створов в ходе простого промывания уменьшает обсемененность тка­ней в 10-20 раз; пульсирующая струя сокращает этот показатель во много раз, и часто поверхность раны при бактериологическом иссле­довании оказывается стерильной. Одновременно в тканях раны созда­ется депо антибактериального средства (антисептика, антибиотика) за счет импрегнации его на глубину 4-14 мм. Метод не имеет противопо­казаний и может беспрепятственно сочетаться с иными - механичес­кими, физическими воздействиями на рану.

Вакуумное промывание - По ходу вмешательства проводят с помо­щью обычного операционного отсасывателя, создающего отрицатель­ное давление в пределах 0,8-0,9 атм; предварительно рану орошают ра­створом антисептика.

Интраоперационное применение ультразвука - Дает возможность эмульгировать раневое отделяемое, ослабить фиксацию детрита и мик­робов к тканям, что способствует высокой степени очищения раны и ее заживлению. Кроме того, ультразвук помогает проникновению в ткани антибактериальных препаратов, содержащихся в промывной жидкости. Воздействие ультразвука осуществляют через жидкость, поэтому его применение при вмешательствах на плоских, неглубоких ранах затруднено. Следует подчеркнуть, что приведенные способы физической санации, одинаково воздействуя на различную микрофло­ру, проявляют свой эффект только после радикальной хирургической обработки раны. Иначе говоря, их следует рассматривать в качестве дополнительных приемов санации, применимых на заключительном этапе вмешательства, и не переоценивать их возможности.

Возникающие по ходу операции сложности с определением границ жизнеспособных тканей, распространения гнойного воспаления до­вольно часто обусловливают необходимость повторных вмешательств. Такие операции не следует считать ошибкой, поскольку при лечении гнойных ран они скорее являются правилом, чем исключением.

Выбор варианта завершения операции и способа дренирования раны зависит от радикальности, особенностей анатомии области и многого другого. В большинстве случаев рану оставляют открытой и ведут под повязкой, а в последующем закрывают с помощью отсро­ченных швов, либо прибегая к пластическим приемам. В отдельных случаях при условии достаточного опыта челюстно-лицевого хирур­га, радикально проведенной обработки, подвижности раневых краев, отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации тканей допу­стимо ушить рану; при этом строго обязательно налаживание проточ­но-промывочного дренирования. В большинстве случаев оправданы попытки поэтапного закрытия раны, начиная с частичного ушивания сразу же после ее обработки с последующим применением вторичных швов по мере полного очищения раны. Следует категорически предо­стеречь от расширения показаний к ушиванию ран наглухо сразу же после завершения хирургической обработки.

На выбор способа дренирования влияют характер, объем операции, вариант ее завершения. Наиболее распространены пассивные методы дренирования, но их эффективность, рассчитанная на действие силы тяжести, капиллярные свойства перевязочного материала, часто не­достаточна. Пассивные методы в основном применимы для дрениро­вания небольших и поверхностных ран, оставляемых открытыми пос­ле операции. Дренирующие свойства резиновых "полудренажей" и полос-выпускников (из тонкой перчаточной резины) также в целом не удовлетворительны. Марлевые тампоны, турунды вообще следует исключить из лечебной практики, так как они, пропитываясь гнойным экссудатом, быстро высыхают (за 4-6 часов), утрачивают дренирую­щие свойства и превращаются в препятствие для оттока раневого со­держимого. Эффективность пассивного дренирования можно повы­сить за счет применения осмотически активных средств, таких как мази на водорастворимой основе.

К современным активным методам дренирования относят посто­янное удаление раневого экссудата через одну - несколько полимер­ных перфорированных трубок, подключаемых к источнику вакуума в сочетании с промыванием раневой полости или без него. В вакуум­ной системе создают умеренную степень разрежения (до 60 мм рт. ст.). Применение одного аспирационного дренирования часто приводит к образованию пробок из густого гноя, фибрина. Поэтому аспирацию целесообразно сочетать с периодически либо постоянным промыва­нием раневой полости растворами антисептиков, антибиотиков. Не существует больших различий в эффективности двух методик - фрак­ционного струйного промывания ран (100-200 мл до 3-4 раз в сутки) и постоянного капельного введения через трубки 1-2 л растворов (за сутки). Имеет значение расположение дренажей в самой ране. Необ­ходимо помнить, что отток перфузата происходит под действием силы тяжести, но не давления нагнетания (100 мм рт. ст.). Применение для промывания пшоосмолярных растворов может приводить к отеку тка­ней в зоне повреждения. Поэтому перфузаты целесообразно приготав­ливать на основе умеренно гипертонического раствора хлорида натрия (1-2% раствор). Для выполнения послеоперационной санации гной­ных ран наиболее эффективно сочетать промывной и аспирационный способы дренирования. В таком варианте наряду с полным удалением гнойно-некротического субстрата происходят быстрое сближение кра­ев раны и полная ликвидация раневой полости.

При лечении обширных глубоких ран со сложной конфигурацией хорошие результаты дает метод программированного дренирования и орошения на основе заданных режимов, т. е. кратности, продолжитель­ности промывания, экспозиции раствора в ране, сроков удаления его. При использовании режимов, предусматривающих продолжительную экспозицию раствора в ране, оправдано добавление в перфузат анти­бактериальных средств, протеолитических ферментов.

Сроки дренирования раны определяет длительность ее очищения. К моменту прекращения дренирования должны купироваться призна­ки гнойного воспаления, а в оттекающей жидкости отсутствовать вклю­чения: гноя, фибрина, тканевого детрита; при бактериологическом исследовании отделяемого из раны констатируют его стерильность либо невысокую степень бактериальной обсемененности (до 10 КОЕ/мл). В большинстве клинических наблюдений необходимость в дренировании обычно ограничена сроком до 7 дней. Увеличение бактериальной обсе­мененности оттекающего из ран перфузата либо смену возбудителя сле­дует рассматривать в качестве предвестников развивающихся раневых осложнений, обычно требующих хирургических приемов лечения.

Число и расположение дренажных трубок в ране должно обеспечи­вать полное удаление раневого отделяемого, промывание всех полос­тей и слоев (при послойном ушивании). Устанавливаемые дренажи целесообразно выводить через отдельные разрезы, создающие наибо­лее короткий путь для эвакуации отделяемого. Для применения мето­дов активного дренирования противопоказаний по существу нет. Од­нако конфигурация самой раны, например, ее поверхностный харак­тер, может стать непосредственным противопоказанием для их исполь­зования. В целом эффективность проточно-аспирационного дрениро­вания гнойных ран настолько велика, что при ушивании обработан­ных ран в большинстве случаев получают полное заживление (80-100%).

Местное лечение нагноившихся ран в первой фазе инфекционно-воспалительного процесса проводится с применением средств, обла­дающих гидрофильными, некролитическими, а также антибактериаль­ными свойствами. Практически всеми этими качествами обладают мази нового поколения, изготовленные на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида аце­тата, йодметриксилен и др. Полиэтиленгликолевая основа перечислен­ных мазей (фракция с молекулярной массой 1400) обеспечивает вы­раженный гидрофильный эффект продолжительностью до 20 часов. При этом объем впитываемой жидкости превышает аналогичный эф­фект широко распространенного 10% раствора хлорида натрия в 10-20 раз. Благодаря такому уникальному свойству перевязку боль­ного достаточно производить 1 раз в сутки. Действие антибактериаль­ных компонентов, входящих в состав мазей на водорастворимой осно­ве, значительно повышается из-за увеличения активного транспорта их в ткани, присущего франкции полиэтиленгликоля с молекулярной массой 400. Сравнительная оценка антибактериальной активности во­дорастворимых мазей представлена в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка антибактериальной активности водорастворимых мазей

Бактериальные культуры

Антибактериальная активность мазей

Левосин

Йод­метриксилен

5%

Диоксидиновая

10% мазь мафенида

Стафилококки

++++

++

+++

++

Стрептококки

++

+++

+++

++++

Псевдомонады

++

++

+++

++++

Протей вульгарный

+++

++

+++

++

Кишечные палочки

+++

+++

++++

++

Применение водорастворимых мазей быстро купирует отечность поврежденных тканей, уменьшает раневую экссудацию, способствует отторжению омертвевших тканей, оказывает выраженный обезболи­вающий эффект (за счет включения местного анестетика). При этом сроки очищения раны сокращаются и обычно составляют 3-6 дней.

Устойчивости со стороны основных возбудителей гнойной инфекции к водорастворимым мазям не возникает, и это позволяет применять их с успехом до момента получения данных бактериологического ис­следования.

Ускоренному очищению гнойных ран способствует местное приме­нение протеолитических ферментов в нативном виде (трипсин, химот-рипсин, папаин, стрептокиназа, коллагеназа и др.) либо в иммобили-зированной форме (профезим и др.). Несмотря на различия по своей природе и механизму действия эти препараты обладают общими для них протеолитическими, противовоспалительными, антикоагуляцион-ными, дегидратационными свойствами. Кроме того, под их влиянием повышается эффективность применяемых антибактериальных средств, повышается чувствительность микрофлоры к антибиотикам и, соот­ветственно, понижается порог ее резистентности к препаратам. В ре­зультате ускоряется очищение раны, и грануляции появляются рань­ше, чем при традиционном использовании гипертонического солево­го раствора, антисептиков. На выбор ферментативного препарата ока­зывают влияние особенности гнойного воспаления в ране или очаге. Так, например, при обширных некрозах, фибринозных наложениях показано применение протеаз животного происхождения (трипсин, химотрипсин), а при наличии густого гноя - рибонуклеазы, дезокси-рибонуклеазы.

Для достижения полного эффекта энзимотерапии необходимо со­блюдать ряд условий. Прежде всего требуется своевременно вскрыть очаг гнойно-инфекционного воспаления, эвакуировать гнойно-некро­тический субстрат, промыть полость и тщательно осушить ее марле­выми тампонами. После этого в рану вносят порошкообразный препа­рат, который равномерно распределяют по ее поверхности, либо кон­центрируют в местах, наиболее подверженных последующему некро­зу и нагноению. Возможно рыхлое тампонирование марлевыми сал­фетками, смоченными в 0,5-2% растворе ферментативного препарата (30-150 мг); в дальнейшем необходимы перевязки (2 раза в сутки). Иногда больные испытывают быстро проходящее чувство жжения в ране.

Благоприятное действие ферментов местно проявляется в ускоре­нии некролиза, противовоспалительном и противоболевом эффекте; подавляется жизнедеятельность микробов, сокращаются число и ток­сические свойства патогенных штаммов, улучшаются условия для воз­действия антибиотиков; оживляются механизм фагоцитоза и проли­ферация тканей; в крови исчезает С-реактивный белок, нормализует­ся протеи нограмма.

Энзимотерапия может вызывать осложнения в виде аллергических реакций (2%), воспалительного уплотнения тканей в зоне примене­ния, иногда отмечаются случаи интоксикации на почве всасывания продуктов усиленного некролиза. Уменьшению частоты и выражен­ности таких осложнений помогают тщательное соблюдение дозировок используемых препаратов, применение иммобилизированных форм. Энзимотерапия противопоказана при сохранении на поверхности раны мазей, а также на фоне общей аллергизации больного, при злокаче­ственных опухолях и состояниях, угрожающих кровотечением (гемор­рагические диатезы, туберкулез легких, язвенная болезнь желудка, две­надцатиперстной кишки и т. п.).

Все более широкое применение при лечении гнойных ран находят средства физической антисептики, и в первую очередь, разнообразные сорбенты (гранулированные углеродистые, волокнистые углеродис­тые, полимерные). Сорбенты принципиально применимы на этапе после завершения хирургической обработки гнойного очага; только тогда они проявляют свой эффект. Необходимы ежедневные перевяз­ки до полного очищения раны. Под влиянием сорбентов ускоряется I фаза раневого процесса, снижается микробная обсемененность тка­ней, уменьшаются болевые ощущения в ране, нормализуется темпера­тура тела. Аппликация сорбентов непосредственно на раневую повер­хность уменьшает экссудацию, способствует очищению ран и более бы­строму появлению грануляций (к 4-8 дню). Лечебное действие сор­бентов обусловлено впитыванием раневого отделяемого, отторгающе­гося детрита вместе с микробными телами, их токсинами. Эффектив­ность сорбционных методов лечения гнойных ран повышается при од­новременном использовании протеаз, антибиотиков, нескольких фер­ментативных препаратов либо при аппликации активированных сор­бентов с иммобилизованными на них перечисленными препаратами. При использовании иммобилизованных форм наблюдается синерги-ческое действие препаратов двух групп - сохранены все свойства сор­бента и значительно удлиняется лечебная эффективность иммобили­зованных лекарственных препаратов (ферментов, ингибиторов про­теаз, антибиотиков). Такому потенцирующему эффекту иммобилизо­ванных средств способствуют дегидратационное действие сорбента, по­вышение рН раневого экссудата. Противопоказаний к местной сорб-ционной терапии нет, но отмечается ее меньшая эффективность при скудном раневом отделяемом. Непосредственная аппликация углеро­дистых сорбентов на рану сокращает всасывающую поверхность гра­нул и затрудняет их последующее удаление. Чтобы избежать этих ос­ложнений, изготавливают специальные повязки с марлевыми проклад­ками.

Широко распространенное местное применение антисептических растворов для лечения гнойных ран в I фазе инфекционно-воспали-тельного процесса отнюдь не утрачивает своего значения. Так как боль­шинство антисептиков не обладает универсальным антимикробным действием, их выбор в идеальном варианте ориентирован на чувстви­тельность микрофлоры. Однако низкая концентрация антибактериаль­ных препаратов в растворе, как и отсутствие способности активно про­никать в ткани, в значительной мере ограничивает их лечебный эф­фект. Дренажная и адсорбирующая функции влажной повязки с анти­септиком ограничена свойствами перевязочного материала, которые у марли достаточно низкие. В связи с этим применение повязок с ан­тисептическим раствором оправдано как первоначальный способ мес­тного лечения на первой стадии инфекционно-воспалительного про­цесса, когда недоступны более эффективные средства и методы (про-точно-аспирационное дренирование, энзимотерапия, сорбенты). Кро­ме того, применение антисептиков оправдано и тогда, когда еще нельзя использовать лекарственные средства, показанные во II фазе ранево­го процесса (сохранены признаки воспаления), но уже и нельзя при­менять активные водорастворимые мази, сорбенты (опасность повреж­дения грануляционной ткани). Местное применение антибиотиков в ра­створе необоснованно из-за легкой инактивации, невозможности создать достаточные концентрации в тканях раны, а также из-за учащения ал­лергических реакций и быстрой генерации резистентных штаммов.

На этапе полного очищения раны от гноя, некротизированных тка­ней, фибринозных наложений и при полном отсутствии общих прояв­лений инфекционного процесса для решения ставится вопрос о необ­ходимости и способе закрытия раневой поверхности. При небольших размерах дефекта и ожидаемом быстром заживлении без косметичес­ких, функциональных нарушений не требуется никаких хирургичес­ких приемов; заживление протекает под струпом, по типу вторичного натяжения. Местное лечение в этот период заключается в наложении на рану повязок с предпочтительным использованием средств, стиму­лирующих репаративные процессы, в мазевой или аэрозольной фор­ме (олазоль, левовинизоль, винилин, каротолин, масло облепихи, ши­повника). Перевязки производят через 1-3 дня. Швы можно наклады­вать лишь после того, когда края очистившейся раны удается сопос­тавить не нарушая их кровоснабжения; при этом наличие и зрелость грануляционной ткани не имеют существенного значения. Для зак­рытия ран в ранние сроки обязательно применение проточно-аспира-ционного дренирования - самого эффективного приема предупреж­дения вторичной инфекции. Наложение вторичных швов будучи не­сложным по технике выполнения, требует тщательности, так как не­брежное сопоставление тканевых слоев, оставление полостей и нару­шение дренажной функции приведут к рецидиву инфекции. Рекомен­дуется по возможности избегать послойного ушивания тканей и на­кладывать швы на всю толщу раны (шов по Донати); для закрытия глубоких ран следуетприменять многостежковые швы; при неизбеж­ности послойного закрытия раны дренируют раздельно каждый слой. Заживление ран под швами после стихания инфекционно-воспали-тельного процесса протекает медленнее, чем чистых ран, и поэтому снятие швов допускается не ранее 8-10 дня.

Похожие записи:

  • Общие вопросы гнойной инфекции в стоматологии. Этиология, патогенез, классификация Этиология Возбудителями гнойной одонтогенной инфекции являются микро­бы, вегетирующие в полости рта. Эта микрофлора в составе ассоциа­ций локализуется на […]
  • Диагностика гнойной инфекции Микробиологическая диагностика Срочная бактериоскопия мазков, изготовленных из экссудата, взя­того из очагов инфекционного воспаления, дает возможность […]
  • Антибиотики Все антибиотики по механизму действия подразделяют на 2 кате­гории, обладающие Бактерицидным И Бактериостатическим Эффек­том. К первой категории относятся […]
  • Неспецифическая стимулирующая терапия К средствам неспецифической стимулирующей терапии следует отнести гемотрансфузии, введение гомологичных протеинов и других белковых препаратов, некоторых […]
  • Специфическая иммунотерапия В 1935 году наш соотечественник Г. В. Выгодчиков получил анти­токсическую противостафилококковую сыворотку. В 1936 году был создан стафилококковый анатоксин […]

Прокомментить