Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Осложнения, ошибки и опасности при лечении больных с гнойной стоматологической инфекцией

К настоящему времени не утратила своего значения классифика­ция врачебных ошибок, предложенная Н. И. Краковским и Ю. Я. Гриц-маном (1967), согласно которой они подразделяются на Диагностичес­кие, лечебно-технические И Лечебно-тактические.

С учетом этиологии и патогенеза стоматологической инфекции це­лесообразно проанализировать наиболее часто встречающиеся ошиб­ки, опасности и осложнения при ее лечении с трех позиций:

- местного воздействия на гнойный очаг;

- специфических методов борьбы с возбудителями стоматологи­ческой инфекции - микрофлорой;

- лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гоме-остаза и включающих в себя воздействие на иммунологические и неспецифические факторы антимикробной защиты организма.

Важным компонентом в лечении больных гнойной стоматологичес­кой инфекцией является своевременная диагностика и правильно вы­полненная операция по поводу гнойного заболевания. Если класси­ческие местные клинические признаки воспаления не убедительны, то следует прибегать к уточнению локализации и выраженности вос­паления с использованием диагностической пункции, ультразвуково­го, компьютерного или магнитно-резонансного исследования. Отказ от этих методов является Диагностической врачебной ошибкой. При по­дозрении на гнойное поражение кости необходимо выполнить рент­генографию, имея в виду что рентгенологические признаки пораже­ния кости появляются лишь к концу второй недели от начала острого воспаления. Недоучет этого поражения также может привести к Диаг­ностической ошибке.

Важное значение в стоматологической практике имеет профилак­тика постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений, кото­рые могут возникнуть после выполнения предоперационной местной анестезии. Исследованиями В. В. Кравченко и В. П. Решетниковой (1999) показано, что приоритетное значение при этом имеет исполь­зование высокоэффективного антисептического средства для обработ­ки слизистой ротовой полости перед инъекцией анестетика. Автора­ми установлено, что к таким антисептикам относится 0,01% водный раствор марганцовокислового калия и 0,05% водный раствор хлоргек-сидина. Так, обработка хлоргексидином позволяет через 2 минуты воз­действия уменьшить количество микроорганизмов до 25,2% от исход­ного, а через 7 минут - до 3,4% от исходного. Использование раствора КМп04 для смазывания слизистой позволяет уменьшить содержание микробов до 39,2% от исходного количества через 2 минуты воздей­ствия идо 6% от первоначальной величины через 7 минут. Игнориро­вание этого правила, ведущего к высокому риску возникновения сто­матологической инфекции, является врачебной ошибкой.

Достаточно много ошибок допускается врачами в отношении опре­деления сроков и выполнения технических оперативных приемов при осуществлении операции на очаге гнойного воспаления. Дело в том, что установление факта гнойного поражения различных тканей челю-стно-лицевой области и шеи является показанием к выполнению эк­стренной операции. Основными врачебными ошибками, встречающи­мися в этой ситуации, являются:

- отсутствие проведения короткой (1-2 часа) предоперационной подготовки больных с тяжелыми и средней тяжести гнойными стоматологическими заболеваниями и сопутствующей патоло­гией (гипертония, сахарный диабет, эндокринопатии и другие); с необходимой коррекцией гомеостаза;

- отсутствие эффективного обезболивания (местная анестезия, внутривенный или эндотрахеальный наркоз);

- выполнение операции без ассистента;

- малые размеры операционного доступа, не позволяющие выпол­нить полноценную ревизию гнойника и удалить максимальное количество некротических тканей;

- отказ от выполнения контрапертуры - дополнительного разре­за в нижнем отделе гнойной полости для эффективного ее дре­нирования;

- отказ от забора гнойного экссудата для бактериологического ис­следования и определения чувствительности выделенных мик­робов к антибиотикам;

- отказ при остром или хроническом воспалении от исследования гноя на туберкулез, а удаленных тканей - на исключение онко­логического поражения;

- не учет фаз раневого деструктивно-воспалительного процесса, когда в I фазе (гидратации и некроза) требуется применение ра­створов антисептиков и протеолитических ферментов, а во вто­рой фазе (дегидратации и заживление раны) - антибактериаль­ных мазей на водорастворимой основе (типа "Левомиколь" и другие).

В связи с тем, что при гнойной стоматологической инфекции об­щепринятые показатели выраженности гнойно-воспалительной реак­ции (температура тела, лейкоцитоз, СОЭ) под влиянием мощных ан­тибиотиков могут быстро приходить к норме, их диагностическая цен­ность несколько снизилась. Особенно это относится к больным с тя­желыми формами гнойной инфекции. В этих случаях считается Диаг­ностической врачебной ошибкой Не использование более точных лабо­раторных тестов для оценки выраженности и динамики воспалитель­но-деструктивного процесса в гнойном очаге. К ним относятся С - ре­активный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, трансаминазы (АСТ, АЛТ), белковые фракции сыворотки крови. Исследование этих показа­телей особенно важно в то время, когда очаг инфекции не доступен ви­зуальному наблюдению (например, флегмона позадичелюстной облас­ти), а заболевание протекает на фоне низкой реактивности организма.

Диагностическая ценность этих показателей по отношению к об­щепринятым состоит в том, что их количественная характеристика коррелирует с характером и выраженностью воспалительного процесса в очаге гнойной инфекции. Быстрая их нормализация свидетельству­ет об эффективности проведенного хирургического и консервативно­го лечения, и в первую очередь - о достаточном вскрытии гнойного очага и полноценности выполненной некрэктомии. Напротив, их вы­сокий уровень сигнализирует о недостаточном дренировании гнойной раны или о не распознанных и не вскрытых гнойных карманах и зате­ках. Вот почему отказ от применения этих тестов для контроля за ди­намикой местного воспалительного процесса у тяжелых больных яв­ляется Диагностической ошибкой.

Антибиотикотерапия Является одним из важных компонентов ле­чения больных с гнойной стоматологической инфекцией. Осложне­ния, связанные с употреблением антибиотиков, подразделяются на три основных группы - токсические, аллергические, побочные. На выра­женность Токсических реакций Влияет доза назначаемого препарата, и, регулируя ее, можно свести их к минимуму. К тому же для каждого антимикробного средства существуют свои органы-мишени, где про­исходит его избирательное накопление. Например, передозировка ами-ногликозидов, полимиксина оказывает нефротоксическое действие, а тетрациклины, макролиды, рифампицин токсически влияют на печень; длительное применение левомицетина, цефалотина, амфотерицина В угнетает кроветворение.

Аллергические реакции У больных, получающих антибиотики, мо­гут проявляться в легкой (сыпь, крапивница, дерматит), средней и тя­желой формах (сывороточная болезнь) или представлять собой угро­зу для жизни (анафилактический шок). Наиболее часто анафилакти­ческие реакции возникают при парентеральном введении антибиоти­ков, особенно из группы пенициллинов. Для полного исключения опасных аллергических реакций необходимо строго соблюдать требо­вания инструкций, в частности, тщательно проводить пробу на инди­видуальную чувствительность к избранному препарату.

Третья группа осложнений антибиотикотерапии связана с Биоло­гическим действием химиопрепаратов. К наиболее важным из них от­носятся суперинфекция, т. е. повторное заражение на фоне не закон­чившегося основного заболевания, и дисбактериоз, связанный с на­рушением состава и функций нормальной микрофлоры полости рта и организма в целом.

В. В. Кравченко и В. П. Решетникова (1999) установили, что глубо­кие изменения качественного состава микробной флоры полости рта - дисбактериозы - могут быть следствием нарушения защитных фун­кций тканей под влиянием различных неблагоприятных воздействий на организм: неполноценного питания, инфекционных болезней, эн­докринных расстройств и т. п. Также к дисбактериозам приводит не­рациональное применение антибиотиков широкого спектра действия. Угнетение представителей постоянной флоры создает условия для усиленного размножения устойчивых к применяемому антибиотику микробных видов. Последствия дисбактериозов различны и зависят от степени нарушения саногенеза: локальные поражения тканей или генерализация процесса.

Микроорганизмы, заменяющие исчезнувшие виды, устойчивы к действию применявшихся антибиотиков. Например, назначение пе­нициллина способствует развитию в гнойной ране и внутренних орга­нах таких устойчивых к нему микроорганизмов, как синегнойная па­лочка, эшерихии, некоторые виды грибков. Относительно чаще дис­бактериозы развиваются при парентеральных путях введения. Кли­ническое проявление дисбактериоза умеренной степени сводится к появлению поносов без особого нарушения питания и обмена веществ.

Осложнение наблюдается примерно у 10% всех больных. Тяжелые формы дисбактериоза, встречающиеся относительно редко, проявля­ются в виде стафилококкового энтероколита, бактериального или грибкового сепсиса. Комбинированная терапия двумя-тремя антибак­териальными препаратами относительно чаще вызывает дисбактери-оз тяжелой степени. Дисбактериоз в сочетании с отрицательным дей­ствием самих антибиотиков на процессы витаминного обмена приво­дит к выраженным проявлениям различных гиповитаминозов, особен­но к дефициту витаминов В и С. В связи с этим у всех получающих антибиотики постоянно существует необходимость в приеме витами­нов, полноценного белкового питания, постоянного включения в ра­цион молочно-кислых продуктов (простокваша, ацидофильно-дрож-жевое молоко) и ограниченного употребления клетчатки. Желатель­но назначение колибактерина и лактозы, способствующих увеличе­нию кислотности кишечного содержимого и нормализации кишечной микрофлоры. Препараты применяют длительно.

Одним из осложнений неправильно построенной антибиотикоте-рапии является Кандидоз - патологическое состояние, вызываемое размножающимися грибами рода Candida. Клинически кандидоз мо­жет протекать легко в виде поражений кожи и слизистых типа молоч­ницы, без труда поддающихся лечению. В случаях вялого и цикличес­кого течения кандидоза возникают грибковые колиты, пневмонии, вульвовагиниты, аноректиты, экземоподобные заболевания кожи. К наиболее тяжелым формам осложнения относится Кандидосепсис С нарушением функции основных систем жизнеобеспечения. Посколь­ку грибы являются распространенными сапрофитами кожи, слизис­тых оболочек и обнаруживаются в испражнениях более чем у полови­ны здоровых людей, то для подтверждения диагноза кандидоза необ­ходимо получение культуры грибов непосредственно из гнойных оча­гов; при этом произрастание одиночных колоний не является доказа­тельным.

Критерием достоверности кандидозной природы заболевания яв­ляется обилие грибов рода Candida при повторных микроскопичес­ких и культуральных исследованиях патологического материала на­ряду с положительной пробой со специфической сывороткой. Выяв­ление кандидоза не должно служить поводом к отмене антибиотико-терапии основного заболевания. Следует отказаться лишь от антиби­отиков, вызывающих дисбактериоз (тетрациклин, пенициллин), в пользу тех, которые редко его провоцируют (аминогликозиды и со­четание их с сульфаниламидными препаратами).

Лечение кандидоза начинается с применения нистатина или лево-рина. В тяжелых случаях проводится иммунотерапия поли - и моно­валентными антикадидозными вакцинами, йодотерапия на фоне об­щеукрепляющего лечения (гемотрансфузии, витамины). Осложнение можно легко предупредить, если одновременно с началом проведения антибиотикотерапии назначить нистатин или леворин (по 250-500 тыс. ед 4 раза в сутки), таблетки которых не проглатывают, а держат во рту до растворения.

В настоящее время появились достаточно эффективные зарубеж­ные препараты для профилактики и лечения кандидоза - Низорал и флуконазол. С профилактической целью Низорал Назначают больным с пониженным иммунитетом по 2 таблетке (0,4 г) 1 раз в день вместе с приемом пищи не менее одной недели. Для лечения генерализован­ного кандидоза препарат назначают по 1 таблетке (0,2 г) 1 раз в день вместе с приемом пищи. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2 таблеток (0,4 г) 1 раз в день. Препарат принимают без перерыва в течение не менее 1 недели после того как исчезнут все симптомы за­болевания и будут достигнуты положительные результаты всех мик­робиологических исследований. Так, при кандидозе полости рта и кожи продолжительность лечения 2-3 недели. Противопоказания: ос­трые и хронические заболевания печени, повышенная чувствитель­ность к препарату. Для профилактики грибковых заболеваний назна­чают Флуконазол Больным со сниженной функцией иммунитета по 50 мг в сутки, пока пациент находится в группе риска. При наруше­нии функции почек дозу препарата следует уменьшить. При канди-дозных инфекциях Флуконазол Назначают внутрь по схеме: 400 мг 1 раз в первый день, затем 200 мг в течение 6-8 недель. Продолжитель­ность лечения индивидуальна. При орофарингеальном кандидозе пре­парат назначают по 50 мг 1 раз в сутки 7-14 дней. При нарушении функции почек его дозу следует уменьшить. Применяют с осторож­ностью у больных с выраженными нарушениями функции печени.

До настоящего времени не потеряли актуальности работы В. И. Стручкова, В. К. Гостищева, Ю. В. Стручкова (1991), обобщившие с учетом своего опыта и опыта отечественных и зарубежных ученых ос­новные группы ошибок в результате применения антибиотиков при лечении гнойной инфекции (материалы приведены после авторской коррекции):

- ошибочным считается необоснованное, широкое применение антибиотиков при легких формах гнойной инфекции (фурун­кул, субфибрилитет неясной этиологии и другие);

- в связи с высокой устойчивостью патогенных микробов ко мно­гим современным антибиотикам ошибочным считается их на­значение без учета определения чувствительности микрофлоры к этим препаратам. Поэтому первый курс антибактериальной терапии следует начинать с использования препаратов, подав­ляющих как аэробную, так и анаэробную патогенную микрофло­ру с учетом рекомендаций, представленных в этой монографии в предшествующем изложении;

- Врачебной диагностической ошибкой Является отношение к ан­тибиотикам, как к безвредным лекарствам и пренебрежительное отношение к изучению противопоказаний к применению их у лиц, имеющих в анамнезе какие-либо аллергические и другие реакции и перенесших заболевания печени, почек и другие. Та­ким образом, этот вид врачебных ошибок можно предотвратить, внимательно изучая анамнестические сведения о повышенной чуствительности к антибиотикам;

- Врачебной тактической ошибкой Является применение малых доз или необоснованно высоких доз антибиотиков, назначение слиш­ком длинных или слишком коротких курсов лечения;

- Врачебной тактической ошибкой Следует считать также назна­чение нескольких антибиотиков одновременно, или антибиоти­ков с другими лекарственными препаратами без учета их Анта­гонизма (взаимного ослабления) или других побочных эффек­тов. Так, антагонизм возможен при одновременном применении пенициллина с левомицетином. Побочное действие возникает при эфирном наркозе у больных, получающих аминогликозиды, что приводит даже к остановке дыхания.

В современных условиях по новому осуществляется Стартовая антибиотикотерапия Тяжелых и средних по тяжести форм гнойных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. В этих случаях необ­ходимо учитывать два важных обстоятельства. Первое состоит в том, что патогенная микрофлора с большей вероятностью представлена ассоциацией аэробных и анаэробных микробов. А конкретные возбу­дители могут быть определены после результатов бактериологичес­ких посевов из гнойного очага и определения их чуствительности к антибиотикам. Второе обстоятельство, вытекающее из первого, дик­тует необходимость назначения для стартового курса антибиотикоте-рапии препарата, обладающего антиаэробным и антианаэробным дей­ствием и являющегося высокоэффективным в отношении широкого круга этих микробов. Наилучший вариант у тяжелых больных (одон-тогенный сепсис, медиастинит) - это применение препарата типа Пш­еном, меропенем, имепенем. Однако с учетом конкретных условий и, в первую очередь, экономических, можно для этих целей использовать достаточно эффективные и доступные препараты - сочетанное парен­теральное применение Метронидазола, гентамицина И Левомицетина (Лещенко И. Г., Навокшенов В. С.,1993; Лещенко И. Г., 2001).

Осложнения энзимотерапии Обусловлены аллергическими реакци­ями (2%), воспалительным уплотнением тканей в зоне применения, интоксикацией в связи с ускоренным всасыванием продуктов некро-лиза. Уменьшению частоты и выраженности этих осложнений помо­гает тщательное соблюдение дозировок используемых препаратов, при­менение иммобилизированных форм.

По данным В. И. Стручкова и соавт. (1991), такие развившиеся Ал­лергические осложнения, Как кожные реакции, экзема, бронхиальная астма эффективно поддавались интенсивному лечению, когда быстро отменяли энзимотерапию и применяли антигистаминные препараты.

Таким образом, считается Тактической врачебной ошибкой Приме­нять ферменты при лечении больных со стоматологической инфекци­ей без учета Противопоказания К их назначению, которыми являются:

- аллергизация организма;

- продолжающееся кровотечение, во время которого сохраняется опасность лизиса тромба в сосуде;

- наличие у больных злокачественных опухолей;

- заболевания желчных путей и панкреатит.

В настоящее время отечественными и зарубежными хирургами при­знана необходимость построения комплексного лечения больных со стоматологической инфекцией в зависимости от реактивности орга­низма - Нормергия, гипоергия И Гиперергия. Диагностической и такти­ческой врачебными ошибками Следует считать игнорирование этого правила при тяжелых формах гнойной инфекции. В табл. 2 были при­ведены основные дифференциально-диагностические признаки пони­женной (гипоергия) и повышенной (гиперергия) реактивности орга­низма. Сегодня уточнение уровня реактивности организма при тяже­лых формах гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи не­обходимо осуществлять с помощью специальных иммунологических исследований с получением индивидуальной иммунограммы. С уче­том этих сведений и строится индивидуальная программа лечения больного, как это представлено в табл. 9 и 10. Так, у больных со сни­женными механизмами иммунологической и неспецифической анти­микробной защиты необходимо проводить стимулирующее лечение: переливание крови и ее компонентов, белковые препараты, комплекс витаминов, анаболические гормоны, направленная иммунотерапия (ги­периммунная плазма, гамма-глобулин), при иммуннодефиците - им-мунопротекторы.

Особого внимания заслуживают пациенты с гиперергической ре­активностью, ибо у большинства из них гнойный процесс протекает в условиях аллергизации и сенсибилизации организма. Все это требует проведения достаточно высокочувствительных диагностических им­мунологических исследований с последующей иммунокоррекцией под контролем врача-иммунолога.

Лечение больных с тяжелыми формами стоматологической инфек­ции должно осуществляться в специализированных стационарах или отделениях, где проводится весь комплекс необходимых диагности­ческих исследований и полноценное эффективное лечение. Задержки с госпитализацией или переводом пациентов в эти отделения также являются Тактическими врачебными ошибками.

Приведенные типичные ошибки при диагностике и лечении гной­ных стоматологических заболеваний отнюдь не исчерпывают весь их многообразный спектр. Но они должны быть предметом постоянного внимания стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и медицинско­го персонала как общехирургических, так и специализированных от­делений. Это будет способствовать улучшению качества лечения дан­ной категории больных.

Похожие записи:

  • Одонтогенный сепсис Общие сведения. Сепсис - наиболее тяжелая форма общей гной­ной инфекции, вызванная разнообразными возбудителями, проника­ющими в кровоток. По мнению […]
  • Контактный одонтогенный медиастинит Общие сведения. Одним из наиболее тяжелых осложнений одон-тогенной или тонзиллярной инфекции является медиастинит - сероз­ное или гнойное воспаление клетчатки […]
  • Одонтогенный менингит и абсцесс головного мозга Общие сведения. Менингит и абсцесс головного мозга - это ред­кие осложнения гнойной инфекции челюстно-лицевой области. Они характеризуются выраженной тяжестью […]
  • Септический шок Общие сведения. Септическим (инфекционно-токсическим, бак­териальным) Шоком Называют тяжелые расстройства гемодинамики, сопутствующие генерализации гнойной […]
  • Острый лимфангоит Общие сведения. Лимфангоит - Острое воспаление лимфатичес­ких сосудов. Лимфатическая система челюстно-лицевой области вклю­чает в себя сложную сеть […]

Прокомментить