Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Одонтогенныи остеомиелит

Общие сведения. Одонтогенный остеомиелит - это гнойно-некро­тическое воспаление, развивающееся в челюстной кости и имеющее инфекционно-аллергическую природу.

Одонтогенный остеомиелит челюсти формируется вследствие ка­риозной болезни зубов, осложнений пародонтита и перикоранарита. Важным фактором возникновения заболевания является периодичес­кое внедрение патогенных бактерий в пародонт, приводящее к сенси­билизации организма пациента, особенно при снижении у него имму­нологических и неспецифических факторов антиинфекционной защи­ты. Установлено, что чем выраженнее снижение этих факторов, тем чаще развиваются деструктивные формы поражения челюстной кос­ти. Эта закономерность подтверждена тем, что тяжелые формы одон-тогенного остеомиелита наблюдаются у лиц с пониженной реактив­ностью организма: при сахарном диабете, наркомании, хроническом алкоголизме, после перенесенной пневмонии, тонзиллите, гриппе и других инфекционно-токсических заболеваниях. Существенно влия­ют на завязку воспалительного процесса и его течение физиологичес­кие особенности и анатомическое строение тканей зоны поражения че­люстной кости. Важное значение имеют и характер возбудителей за­болевания, их патогенность, вирулентность и токсичность. При этом речь идет уже не о моноинфекции, а об ассоциации возбудителей, вклю­чающих в себя как аэробные, так и анаэробные бактерии (Колесов А. П. и соавт., 1989; Лещенко И. Г., Новокшенов B. C., 1993; Страчунский Л. С. и соавт., 2002). Это подтверждают исследования А. П. Зузовой и A. C. Забелена (2002), которые установили, что в развитии одонтогенного остеомиелита в 50% клинических наблюдений выделяются S. aureus, анаэробные неклостридиальные микроорганизмы (P. niger, Pepto-streptococcus spp.). Реже наблюдаются специфические возбудители: A. israelii, Т. pallidum.

Поражение кости челюсти может носить Ограниченный Характер либо распространиться и на другие ее участки по типу Диффузного ос­теомиелита. В последнем случае гнойно-некротический процесс по­ражает все ткани пародонта: периодонт, периост, основное вещество кости, костный мозг и мягкие ткани, прилежащие к кости. В последу­

Ющем все некротизированные ткани отграничиваются грануляцион­ным валом, выстланным изнутри секвестральной капсулой, охваты­вающей остеомиелитический секвестр. При этом констатируют пере­ход заболевания в хроническое течение.

Клиника и диагностика. Острый остеомиелит Характеризуется сильными болями на фоне выраженного эндотоксикоза: озноб, высо­кая температура тела, головная боль, потеря сна, аппетита, слабость, вялость.

При локальном осмотре выявляют отек, гиперемию и воспалитель­ную инфильтрацию слизистой рта в районе "причинного" зуба, непри­ятный гнилостный запах изо рта. Язык обложен беловато-серым нале­том, слюна тягучая, густая. При перкуссии зубы в этой области оказы­ваются резко болезненными, определяется их подвижность. Слизис­тая оболочка десны, прилежащая к зубам в зоне инфекционного вос­паления, цианотична, самостоятельно отслаивается от кости альвео­лярного отростка челюсти. В образовавшихся таким образом патоло­гических зубодесневых карманах накапливается и выделяется сероз-но-гнойный экссудат. Пальпируются увеличенные, болезненные реги­онарные лимфатические узлы.

При ограниченных формах остеомиелита температура тела бывает субфебрильной, а при диффузном остеомиелите она поднимается до 39°С и выше. Если температура тела в течение суток колеблется на 2-3°С, то констатируют септическое состояние.

В крови у больных определяется высокий лейкоцитоз с увеличени­ем палочкоядерных лейкоцитов и уменьшением лимфоцитов, возрас­тание СОЭ. Отмечено, что чем тяжелее гнойно-деструктивный про­цесс челюстной кости, тем выше уровень в крови С-реактивного бел­ка, фибриногена, сиаловых кислот, трансаминаз, снижено содержание альбуминов на фоне возрастания глобулинов (Козлов В. А., 1988).

Более благоприятное течение имеет остеомиелит верхней челюсти в связи с анатомическими особенностями ее строения, где редко раз­вивается диффузная форма поражения кости. Однако заболевание может осложниться флегмоной клетчаточных зон лица, тромбофле­битом угловой и лицевой вен, а в дальнейшем - тромбозом каверноз­ного синуса твердой мозговой оболочки. В других случаях может раз­виваться острый синусит верхнечелюстной пазухи с переходом в эм­пиему. Это, в свою очередь, может привести к менингиальным ослож­нениям и даже образованию абсцесса мозга.

При остром остеомиелите нижней челюсти с локализацией процес­са в области больших коренных зубов преобладает диффузный харак­тер поражения. При этом больные жалуются на отсутствие чувстви­тельности в пораженной половине нижней челюсти в связи со сдавле­нней нижнечелюстного нерва отечными тканями. Пациенты отмеча­ют затруднение в открывании рта вследствие воспалительной контрак­туры крыловидной медиальной и жевательной мышц. Прогрессиро-вание воспаления в клетчаточных пространствах шеи иногда приво­дит к медиастиниту. Наконец, острый остеомиелит верхней и нижней челюстей может осложниться сепсисом, что нередко заканчивается ле­тальным исходом.

Одновременно с локальными изменениями в тканях челюстно-ли-цевой области происходят функциональные нарушения жизненно важ­ных органов и систем. Нарушается функция печени, почек, поджелу­дочной железы и других органов. При тяжелых формах течения про­цесса наиболее выраженные нарушения происходят со стороны анти­токсической, углеводной и протромбинообразовательной функций печени, а также белкового и водно-солевого обменов. Нередко наблю­дается гипокалиемия, чреватая расстройством сердечной деятельнос­ти вплоть до инфаркта миокарда (Козлов В. А., 1988).

Имеет свои особенности течение заболевания у лиц, страдающих сахарным диабетом. Оно характеризуется быстрым нарастанием симп­томатики, склонностью к диффузному поражению кости и мягких тканей и в целом тяжелым клиническим течением. На фоне депрессии иммунологических и неспецифических факторов защиты организма возникает своеобразный синдром взаимного отягощения, когда нару­шения углеводного обмена при сахарном диабете приводят к утяже­лению гнойно-деструктивного процесса, а последний, в свою очередь, усугубляет течение сахарного диабета.

Следует отметить и особенности течения одонтогенного остеомие­лита у больных пожилого и старческого возраста. У них оно обуслов­лено возрастным понижением функции антимикробных неспецифи­ческих факторов защиты, интенсивности обменных процессов и фер­ментативных реакций. На этом фоне клинические проявления забо­левания не выражены. Пациенты отмечают умеренные боли, незна­чительное повышение температуры тела. Слабо выражены напряже­ние, отек и гиперемия кожных покровов лица в связи с их дряблостью и складчатостью. Замедленно образуются и развиваются воспалитель­ные инфильтраты. С другой стороны, у больных поджилого и стар­ческого возраста имеется высокий риск метастазирования инфекции в легкие, мочевыводящие органы, желчевыводящие пути. Такая гене­рализация инфекции утяжеляет течение и исход заболевания.

Невыраженная, стертая клиника течения одонтогенного остеоми­елита может появляться у людей, страдающих алкоголизмом, а также при самостоятельном приеме антибиотиков или гормонов. Это может привести к диагностическим и тактическим ошибкам, осложняя сво-евременую диагностику.

По длительности лечения острый одонтогенный остеомиелит про­текает в течение 10-12 суток. При диффузных поражениях нижней челюсти этот период может продолжаться до 18-20 суток. Затем забо­левание переходит в Подострую И далее в Хроническую стадию.

Диагноз острого одонтогенного остеомиелита Челюсти устанавли­вают на основании клинического течения заболевания. Это обуслов­лено тем, что рентгенологические признаки заболевания появляются лишь на 10-14-е сутки в виде деструкции костной ткани челюсти. В специализированных клиниках в настоящее время приоритетным ме­тодом обследования является компьютерная томография, позволяю­щая быстро выявить источник воспаления и одновременно с высокой разрешающей способностью оценить состояние твердых и мягких тка­ней в зоне воспаления.

Для диагностики не потеряли своего значения ультразвуковые ис­следования, цветная термография, тепловидение. А для широкой прак­тики важными ранними клиническими признаками одонтогенного остеомиелита являются (Груздев H. A., 1978):

- охватывающий челюсть муфтообразный воспалительный ин­фильтрат;

- появление болезненности при перкуссии соседних зубов и из­менение их перкуторного звука;

- парестезии по ходу соответствующего нерва;

- отсутствие улучшения состояния больного через 1-2 суток пос­ле удаления "причинного" зуба и вскрытия гнойника, продол­жение гноетечения, изменение гноя от желтого густого до серо-грязного жидкого;

- при отсутствии гнойных затеков и метастатических очагов вос­паления, сохранение высокой температуры тела после выпол­нения операции.

Лечение Больных острым одонтогенным остеомиелитом включает в себя Местные И Общие мероприятия. При этом учитывают возраст пациента, сопутствующие заболевания, реактивность организма, вы­раженность интоксикации, характер микрофлоры гнойного очага.

Местное воздействие На гнойный очаг заключается в операции уда­ления "причинного" зуба. Это позволяет прекратить распространение инфекции в периапикальные ткани, устранить источник сенсибили­зации организма больного, широко раскрыть очаг воспаления в кости и его дренировать. Кроме этого происходят эффективная аэрация тка­ней в гнойном очаге, препятствуя вегетации анаэробной микрофло­ры, и купирование тканевого напряжения в зоне воспаления с выра­женным снижением интенсивности боли. Операция предусматривает рассечение мягких тканей в области их инфильтрации. При остеоми­елите нижней челюсти для снижения внутрикостной гипертензии, приводящей к быстрому остеонекрозу, выполняют остеоперфорацию и внутрикостный лаваж (Бажанов H. H. и соавт., 1985).

Для Антибактериальной терапии Одонтогенных остеомиелитов че­люсти с учетом их аэробно-анаэробной этиологии в настоящее время наиболее эффективными оказались ингибиторозащищенные пеницил-лины и оксациллин натриевая соль. Продолжительность противомик-робной терапии должна быть не менее 4 недель (Страчунский Л. С. и соавт., 2002).

Приводим схемы введения базовых антибиотиков:

- пиперациллин/тазобактам внутривенно по 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов;

- тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,1 г каждые 4 часа;

- ампициллин/сульбактам внутривенно по 3 г каждые 6 часов;

- амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 2-3 раза в сутки;

- оксациллина натриевая соль внутривенно 4-12 г в сутки, 4-6 вве­дений.

В зависимости от характера микрофлоры дополнительно к этим препаратам назначают метронидазол, левомицетин, низорал.

При хроническом остеомиелите челюстей задачей операции явля­ется удаление секвестров и содержимого гнойных очагов. Оператив­ный доступ выполняют через наружные или внутриротовые разрезы. На нижней челюсти чаще используют наружные разрезы, на верхней - внутриротовые. Разрез обычно выполняют через свищевой ход, до­статочной длины для полноценного осмотра всего очага поражения. Если патологический очаг носит диффузный характер и расположен на нижней челюсти, то целесообразно для его вскрытия применять типичные кожные разрезы. Они показаны и в случае значительного удаления свищей от пораженного участка кости - на шее, щеке.

Рассеченные мягкие ткани следует отделить распатором от кости, обнажая секвестральную полость. Затем полость вскрывают через ее нижнюю или заднюю стенку, используя фрезу, долото или кусачки, расширяя ее до размеров, превышающих величину секвестра. Это по­зволяет полноценно осмотреть все карманы в кости. Секвестр удаля­ют, обследуя образовавшуюся полость пальцем, и с помощью острой ложки выскабливают ее содержимое до здоровой кости. Костную рану несколько раз обрабатывают раствором антисептика (перекись водо­рода) и хлорида натрия. Проводят ревизию прилежащих мягких тка­ней, иссекают или тщательно выскабливают обнаруженные патологи­ческие образования.

Если при ревизии секвестральной полости выявляют выстояние корней зубов или обнажение их корней, то такие зубы должны быть удалены. Исключение составляют лишь те зубы, у которых боковая поверхность обнажена незначительно, а их верхушка закрыта здоро­вой костью. Такой зуб, особенно необходимый для фиксации протеза, не удаляют.

При небольшой костной полости ее заполняют гемостатической губкой с одним из ингибиторозащищенных пенициллинов, а рану мяг­ких тканей зашивают с оставленными 1-2 резиновыми дренажами.

При больших костных полостях глухие швы не накладывают в свя­зи с тем, что радикально не всегда удается удалить все воспаленные участки кости, а также потому, что они могут продуцировать гной. В этих случаях Н. М. Александров (1985) рекомендует заполнить кост­ную полость лиофилизированной гомокостью либо вводить в рану йодоформенный тампон при внутриротовом разрезе, а при наружном - тампон, пропитанный антибактериальной водорастворимой мазью (ловомиколь и др.). В последующем рану ушивают вторичным ран­ним швом. На верхней челюсти рану чаще закрывают сразу же после операции первичным ранним швом.

Когда хронический остеомиелит верхней челюсти осложняется гнойным гайморитом, то нередко выполняют операцию Колдуэлла-Люка. Верхнечелюстную пазуху широко вскрывают. После удаления секвестров выскабливают пораженную слизистую оболочку пазухи. Операцию завершают образованием соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Пазуху рыхло тампонируют смоченным йодоформом, в течение 1-2 дней, а рану со стороны полости рта ушивают наглухо.

Все измененные ткани, удаленные во время оперативного вмеша­тельства, должны быть направлены на гистологическое исследование.

Похожие записи:

  • Острый периостит челюсти Общие сведения. Острый гнойный периостит челюсти - Острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней […]
  • Фурункул лица Общие сведения. Фурункул - Острое гнойно-некротическое вос­паление волосяного фолликула, окружающих тканей; по классифика­ции относится к группе глубоких […]
  • Тромбофлебит челюстно-лицевой области Общие Сведения. Тромбофлебит челюстно-лицевой области - ост­рое воспаление вен и прилежащих тканей с внутрисосудистым тром­бозом. Тромбофлебит является […]
  • Физиотерапевтическое лечение В комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными про­цессами челюстно-лицевой области существенное место занимает физиотерапевтическое лечение. После […]
  • Рожа Общие сведения. Рожей Называется острое инфекционное заболе­вание собственно кожи или слизистых оболочек с преимущественным поражением лимфатических сосудов, […]

Прокомментить