Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Контактный одонтогенный медиастинит

Общие сведения. Одним из наиболее тяжелых осложнений одон-тогенной или тонзиллярной инфекции является медиастинит - сероз­ное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Он относится к категории вторичных медиастинитов и возникает вследствие заноса инфекции в клетчатку средостения контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Наиболее часто среди больных встречается кон­тактный путь.

При контактных медиастинитах первичным очагом инфекции яв­ляются воспалительные процессы в слизистой оболочке полости рта, как правило, ее повреждения в периапикальных тканях зубов с воз­можным их сочетанием с тонзиллярной инфекцией. Промежуточным этапом возникновения медиастинита является образование околоче­люстной флегмоны клетчаточных пространств, из которой патогенная микрофлора проникает в средостение.

Факторами риска возникновения контактных одонтогенных медиа­стинитов могут быть сопутствующие тяжелые заболевания: сахарный диабет, хронический алкоголизм, туберкулез, наркомания, гормоноза-висимое заболевание (бронхиальная астма, красная волчанка и другие).

Следует дифференцировать Острое И Хроническое Течение заболе­вания. Острые медиастиниты подразделяют на Молниеносные, острые И Подострые Формы. По локализации медиастиниты бывают Передние (верхние и нижние), Задние (верхние и нижние) и Тотальные. По ха­рактеру воспалительного экссудата и виду возбудителя выделяют Се­розные, гнойные, анаэробные, гнилостные медиастиниты.

Возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептокок­ки, синегнойная палочка, пневмококк, анаэробная неклостридиальная микрофлора.

Наиболее часто встречается Передний медиастинит. Занос инфек­ции происходит из околочелюстных флегмон через задний отдел око­логлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Другой путь попадания гноя в переднее средостение при разлитой флегмоне дна полости рта и языка проходит через некротически изме­ценный внутренний листок собственной фасции шеи в области подъя­зычной кости. Далее гной распространяется по паратрахеальной клет­чатке между висцеральным и париетальным листком IV фасции и спус­кается в переднее средостение по щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи.

Задний медиастинит В стоматологической практике встречается очень редко. В этих случаях гной проникает в заднее средостение из перитонзиллярного абсцесса через предпозвоночное клеточное про­странство. Другой вариант поражения заднего средостения возможен при флегмоне околотрахеальной клетчатки с некрозом висцерального листка IV фасции шеи. При этом гной, распространяясь по околопи­щеводной клетчатке, попадает в заднее средостение.

Клиника. Клиника Острого контактного одонтогенного медиасти-нита Характеризуется тяжестью течения с большим разнообразием симптомов, обусловленных сложными анатомо-физиологическими особенностями средостения.

Все проявления заболевания укладываются в две группы симпто-мокомплексов. Первую группу составляют общие симптомы, вызван­ные интоксикацией. Другую - местные, как проявление сдавления воспалительным отеком клетчатки средостения сосудов, нервов и ор­ганов груди.

Течение острого гнойного медиастинита характеризуется острым началом с выраженным проявлением общих симптомов интоксикации: общая слабость, лихорадка, профузный пот, сменяемый ознобом, от­сутствие аппетита. Температура тела поднимается до 39-40°С, носит гектический характер. Одновременно определяются нарушения со сто­роны нервно-психической сферы. Это могут быть как возбуждение с агрессивными намерениями, эйфория, так и депрессия, безразличие, а также затемнение сознания, бред.

Проявлением интоксикации является тахикардия (частота пульса до 100/мин), снижение систолического артериального и повышение венозного давления, одышка. При выраженном эндотоксикозе может возникнуть острая почечная недостаточность.

Из местных проявлений заболевания ведущим является болевой синдром. Пациент предъявляет жалобы на боли за грудиной, имею­щие выраженный, постоянный характер. Это заставляет его принять вынужденное положение сидя с опущенной головой, что уменьшает интенсивность боли и облегчает дыхание. Определяется затруднение глотания, а затем оно становится невозможным. Прием даже жидкой пищи осуществляется с трудом, а некоторые больные не могут про­глотить слюну, постоянно ее сплевывая (до 1,5 л в сутки).

У всех пациентов с одонтогенным медиастинитом имеются посто­янные покашливание и поперхивание, что усиливает боли за груди­ной. Это обусловлено отеком язычка и мягкого неба, вызывающим постоянное раздражение корня язычка при локализации первичного гнойного очага в окологлоточном пространстве или в области дна по­лости рта.

Кожа головы, шеи, груди пастозна, цианотична с мраморным от­тенком вследствие чередования гиперемированных и анемичных уча­стков. Над яремной вырезкой и в парастернальных областях кожа так­же гиперемирована, отечна, иногда при пальпации определяется кре­питация - признак жизнедеятельности патогенной анаэробной некло-стридиальной микрофлоры. У большинства больных возникает синд­ром верхней полой вены, что определяют по отеку лица, шеи, верхней половины туловища, расширению подкожных вен, цианозу кожи лица. Пациенты жалуются на шум в ушах, усиление головной боли. Сдавле-ние блуждающего нерва приводит к брадикардии, а диафрагмального - к затруднению дыхания и непрерывной икоте.

Надавливание на грудину резко усиливает боль. Она также усили­вается при скользящем движении пальцев вдоль сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова) или отведении головы назад (симптом Герке). У некоторых больных при глубоком вдохе наблюдается запа-дение тканей в области яремной впадины (симптом Равич-Щербо). Вовлечение в процесс симпатического ствола манифестирует симп­том Горнера: птоз, миоз, экзофтальм.

Перкуторно определяется расширение зоны притупления в пара­стернальных областях при переднем медиастините или в параверте-бральной области при заднем медиастините.

Выделяют три стадии клинического течения медиастинитов: ком­пенсаторную, субкомпенсаторную, декомпенсаторную. В Компенса­торной стадии У больных наблюдается общее тяжелое состояние с чет­кими местными симптомами заболеваниями без выраженного нару­шения функции жизненноважных органов. Субкомпенсаторная ста­дия Характеризуются появлением признаков нарушения деятельнос­ти сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и мочевыделительной систем. При выраженной интоксикации и значительном нарушении функции жизненноважных органов и систем заболевание переходит в Декомпенсаторную стадию. При этом у больного отмечается явное преобладание общих проявлений заболевания над местными. Неред­ко они приводят в начале к коматозному состоянию, затем - к ато­нальному и завершаются печальным исходом.

Медиастинит нередко осложняется пневмонией, перикардитом, тромбозом крупных венозных сосудов, аррозионным артериальным кровотечением, сепсисом.

Диагностика заболевания весьма затруднительна, что подтвержда­ется его установлением при жизни лишь у половины больных. Это обусловлено тем, что описанное классическое течение заболевания у значительной части больных не наблюдается. У них трансформация окологлоточной одонтогенной флегмоны во флегмону шеи, а затем распространение гноя в средостение происходит бессимптомно либо со слабо выраженными внешними клиническими проявлениями. В таких случаях важно педантично оценить все изменения, которые про­исходят у больного в субъективных ощущениях, а также внимательно обследовать нижние отделы шеи, надключичную и надгрудинную об­ласти.

В целом же диагноз устанавливают на основании изучения жалоб, анамнеза, оценки объективных данных исследования.

Большое значение в диагностике принадлежит рентгенологическо­му исследованию, которое при необходимости выполняют в трех про­екциях: боковой, прямой и косой. Иногда его приходится повторять через 2-3 суток. На рентгенограмме в прямой проекции находят рас­ширение срединной тени, как следствие воспалительно-инфильтратив-ных изменений в средостении. На рентгенограмме в боковой проек­ции можно дифференцировать затенение передних или задних отде­лов средостения в зависимости от локализации гнойно-воспалитель­ного очага. Одновременно может быть выявлено расширение тени сер­дца и сглаженность сердечных дуг как признаки перикардита, а также наличие жидкости в плевральной полости, свидетельствующее об эм­пиеме плевры. Для подтверждения диагноза прибегают к УЗ И, ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Определенную диагностическую ценность имеет изучение перифе­рической крови, где определяют лейкоцитоз с нейтрофильным сдви­гом лейкоцитарный формулы, высокие значения лейкоцитарного ин­декса интоксикации и СОЭ. При тяжелом течении гнойно-воспали­тельного процесса происходят угнетение лейкопоэза и снижение чис­ла лейкоцитов.

При сомнении в одонтогенном контактном генезе медиастинита челюстно-лицевой хирург должен привлечь других специалистов для проведения дифференциальной диагностики заболевания с перикар­дитом, эмпиемой плевры, острой пневмонией. Кроме этого при хро­ническом течении процесса необходимо исключить опухоль средосте­ния, туберкулезный натечник.

Лечение Медиастинита должно быть интенсивным и многокомпо­нентным. Особое внимание следует уделить первичному одонтоген-ному источнику инфекции. При этом необходимо выяснить, насколь­ко полноценно и эффективно была проведена его хирургическая об­работка (вскрытие, некрэктомия, ревизия гнойных карманов и возмож­ных затеков, санация и дренирование гнойной полости). При подозре­нии на продолжение гнойно-воспалительного процесса необходимо вы­полнить повторную хирургическую обработку первичного инфекци­онного очага, используя все перечисленные выше оперативные меры, в том числе и операцию по удалению "причинного" зуба, санацию по­лости рта, которые необходимо провести по неотложным показаниям перед осуществлениям медиастинотомии.

Ключевым звеном лечения медиастинита является неотложная опе­рация в условиях полноценного обезболивания, включающая в себя вскрытие, санацию и дренирование пораженных отделов средостения. При этом тяжелое состояние пациента не может служить противопо­казанием к хирургическому вмешательству, так как именно оно может существенно повлиять на благоприятный исход заболевания.

Наиболее часто используют боковую или срединную медиастино-томию по В. И. Разумовскому (рис. 16). Разрез выполняют по овалу яремной впадины или со стороны гнойного очага по переднему краю кивательной мышцы. Обнажают сосудисто-нервный пучок, рассекая при этом задневнутреннюю стенку кивательной мышцы. Отводя щи­товидную железу внутрь, а сосудисто-нервный пучок наружу, обнажа­ют трахею и пищевод. По передней или боковой поверхности трахеи заходят в клетчатку переднего средостения, а по стенке пищевода - в клетчаточное пространство заднего средостения. Вскрытые гнойные полости дренируют силиконовыми двухпросветными трубками, а рану вокруг них послойно ушивают и налаживают промывание полости с аспирацией антисептического раствора. Раствор антисептика (фура-цилина 1: 5000, 0,1-0,2% хлоргексидина, диоксидина) орошает гной­ную полость со скоростью 2-3 мл/мин (2-3 л в сутки). Этим достаточ­но эффективно обеспечивается механическое удаление гнойно-воспа­лительного экссудата, способствуя детоксикации организма. По по­казаниям, совместно с антисептическими растворами можно исполь­зовать протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин).

При Заднем нижнем медиастините Прибегают к паравертебрально-му доступу по И. Т. Насилову (см. рис. 16). Но в последнее время для этих целей используют методику введения двухпросветной трубки через троакар. Операцию обычно завершают наложением трахеосто-мы для профилактики стенотической асфиксии. Некоторым больным трахеостому накладывают перед вмешательством на средостении.

Пациента помещают в отделение реанимации или интенсивной те­рапии, где в течение недели он находится, лежа на функциональной кровати с опущенным головным отделом.

Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах

Рис. 16. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах : а - доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастино-томия; 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому; 3 - разрез по Маде-лунгу; 4 - чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирургические дос­тупы по Насилову при задних медиастинитах

В число мероприятий комплексного интенсивного лечения входит инфузионная терапия с купированием всех развившихся нарушений обмена (белкового, углеводного, водно-электролитного и др.) и исполь­зованием дезинтосикационных, противовоспалительных, антигиста-минных, антибактериальных и сиптоматических средств, витаминов.

При тяжелом течении заболевания применяют переливание крови и ее компонентов, эфферентные методы лечения, ГБО.

Программа антибактериальной терапии должна строиться с уче­том аэробного и анаэробного профилей патогенной микрофлоры. При­чем речь идет не о моноинфекции, а об ассоциации нескольких видов микробов. В связи с тем, что в первые сутки заболевания не представ­ляется возможным установить конкретных возбудителей инфекции, первый курс антибактериальной терапии должен включать в себя ап­робированные препараты широкого профиля действия.

В зависимости от конкретных условий лечения пациента с контак­тным одонтогенным медиастинитом, а также от экономических воз­можностей можно использовать следующие достаточно эффективные схемы первого курса антибиотикотерапии без микробиологических данных:

1. Внутривенно - Клиндамицин 0,2 г 4 раза в сутки, Гентамицин 80 мг 2 раза в сутки, Метронидазол 1 г 2 раза в сутки.

2. Внутривенно — левомицетин (хлорамфеникол) 0,5 г 2 раза в сут­ки, Гентамицин 80 мг 2 раза в сутки, метронидазол 1 г 2 раза в сутки.

3. Тиенам - Внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в суточной дозе 50 мг/кг (1-4 г).

4. Мерапенем - Внутривенно или внутримышечно по 1 г через 8 часов.

Второй и последующие курсы антибактериальной терапии строят­ся на основании данных микробиологической индентификации пато­генных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибио­тикам. Для этого чаще используют следующую схему: внутривенно Амоксициллин/клавуанат Или Ампициллин/сульбактам, А затем назна­чают Амоксициллин Внутрь. Достаточно эффективна другая схема: Бен-зилпенициллин с метронидазолом Внутривенно, с последующим при­емом внутрь Амоксициллина с метронидазолом (Синопальников А. И., Страчунский Л. С, 2000).

При верификации стафилококковой, синегнойной и колибацилляр-ной микрофлоры для ее подавления применяют высокоэффективные Иммунные препараты (гипериммунная плазма И Гамма-глобулин).

Некоторых больных одонтогенная инфекция приводит к контрак­туре нижней челюсти и выраженной дисфагии на фоне отека гортани и нарушения функции надгортанника. Поэтому энтеральный прием пищи может сопровождаться попаданием ее в трахею с последующим развитием аспирационной пневмонии. В этой связи до нормализации акта глотания питание больных осуществляют через силиконовый зонд или парентерально.

Эффективность проводимого хирургического и консервативного лечения оценивают по снижению температуры тела, купированию сим­птомов интоксикации, улучшению самочувствия больного. Если же в течение первых трех суток не отмечена такая положительная динами­ка, то это может быть следствием недостаточной санации, более того — прогрессирования основного деструктивно-воспалительного процес­са либо возникновения других осложнений (перикардит, эмпиема плев­ры, сепсис и др.). В этих случаях необходимо проводить целенаправ­ленное диагностическое исследование для установления причины воз­никновения осложнения и локализации новых очагов инфекции как в средостении, так и за его пределами. Существенную помощь здесь мо­жет оказать наряду с рентгенологическим исследованием также и УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозре­нии на сепсис необходимо выполнить трехкратное бактериологичес­кое исследование крови.

Летальность среди больных с острым контактным одонтогенным и тонзиллярным медиастинитом составляет при хирургическом лече­нии 30-40%, при консервативном - 70% (Груздев H. A., 1978; Козлов В. А. 1988; Чепчерук ГС, Лишенко В. В., 1993). Основными причина­ми высокой летальности являются: поздняя госпитализация больных в стационар, длительное неэффективное консервативное лечение, за­держка с операцией, молниеносные формы клинического течения за­болевания, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии суб - и де­компенсации (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ­ность, гепатит и др.).

Профилактика одонтогенного медиастинита включает в себя ре­гулярную санацию полости рта, постоянный гигиенический уход за ротовой полостью и зубами, своевременное хирургическое лечение первичных очагов инфекции челюстно-лицевой области, эффектив­ную терапию тяжелых сопутствующих заболеваний.

Похожие записи:

  • Одонтогенный сепсис Общие сведения. Сепсис - наиболее тяжелая форма общей гной­ной инфекции, вызванная разнообразными возбудителями, проника­ющими в кровоток. По мнению […]
  • Осложнения, ошибки и опасности при лечении больных с гнойной стоматологической инфекцией К настоящему времени не утратила своего значения классифика­ция врачебных ошибок, предложенная Н. И. Краковским и Ю. Я. Гриц-маном (1967), согласно которой […]
  • Одонтогенный менингит и абсцесс головного мозга Общие сведения. Менингит и абсцесс головного мозга - это ред­кие осложнения гнойной инфекции челюстно-лицевой области. Они характеризуются выраженной тяжестью […]
  • Септический шок Общие сведения. Септическим (инфекционно-токсическим, бак­териальным) Шоком Называют тяжелые расстройства гемодинамики, сопутствующие генерализации гнойной […]
  • Острый лимфангоит Общие сведения. Лимфангоит - Острое воспаление лимфатичес­ких сосудов. Лимфатическая система челюстно-лицевой области вклю­чает в себя сложную сеть […]

Прокомментить