Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Челюстно-лицевой области и шеи

Лечение Абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи ком­плексное, включающее в себя одновременное воздействие на гнойный очаг, возбудителей инфекции и организм больного.

Ниже будут изложены все современные методы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи, кроме описания топографо-анатомических осо­бенностей и оперативных доступов применительно к локализации гнойных процессов. Они были изложены в 4.2.

Операцию по поводу сформировавшегося абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Ле­чение глубоко расположенных абсцессов, а также всех видов флегмон необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или общехи­рургического отделения.

Удаление зуба, ставшего причиной развития флегмоны, иногда со­пряжено с трудностями. Его можно выполнить достаточно легко че­рез несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойника.

Выбор метода обезболивания осуществляют индивидуально - от местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до различ­ных вариантов общего обезболивания. Общее обезболивание являет­ся компетенцией анестезиолога (Столяренко П. Ю., Кравченко В. В., 2000). Выбор оперативного доступа проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных образований (сосуды, не­рвы, слюнные железы и др.), функциональных и косметических (эс­тетических) последствий операции.

Основными этапами операции являются достаточно широкое рас­сечение тканей, ревизия пальцем или инструментом гнойного очага с выявлением затеков, карманов и распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства и области; максимальное ис­сечение некротических тканей, санация гнойной раны антисептика­ми, ее дренирование. Для дренирования раны применяют полоски из перчаточной резины и полиэтиленовые или полихлорвиниловые дре­нажные трубки разных диаметров. Рабочая часть должна быть перфо­рирована, а конец закруглен. Используя эти трубки по показаниям, накладывают систему для проточного или фракционного диализа. На рану накладывают марлевую повязку, смоченную 10% гипертоничес­ким раствором хлорида натрия.

Перевязку раны выполняют на следующий день после операции. Для быстрого ее очищения перевязку производят 2-3 раза в день. При этом используют этапные некрэктомии. Первые 3-4 дня на рану на­кладывают повязки с антисептическими растворами, обладающими широким спектром антибактериального действия: Диоксидии, бетадин, йодопирон И другие. При анаэробном неклостридиальном гнилостно-некротическом процессе целесообразно промывать рану 1-3% раство­ром марганцево-кислого калия, а затем 1% раствором перекиси водо­рода. После этого накладывают влажно-высыхающую повязку с Гра­мицидином С Или Хлоргексидином. Для ускорения некротического дей­ствия эти растворы сочетают с местным применением протеолитичес-ких ферментов (химопсин, трипсин И другие). Достаточно эффектив­ным для ускорения очищения раны является применение в конце пе­ревязки ультразвуковой кавитации, лазерного скальпеля или плазмен­ного потока аргона от установки СУПР-2М (Шарогородский А. Г., 2001).

Во второй фазе раневого процесса — дегидратации, репарации и ре­генерации (5-6 день после операции) целесообразно накладывать на рану повязки с мазями на водоростворимой основе (левомеколъ, лево-син, диоксиколъ И другие).

Для ускорения заживления раны и более быстрого восстановле­ния трудоспособности у некоторых пациентов в условиях специали­зированного стоматологического стационара в разные сроки их лече­ния накладывают кожные швы.

При тяжелом течении абсцессов и флегмон шеи с глубокой их ло­кализацией кожная рана, как правило, заживает вторичным натяже­нием - за счет концентрического рубцевания или под корочкой. Этим же пациентам противопоказано наложение Первичного раннего шва Сра­зу после вскрытия и дренирования гнойного очага.

Другие виды кожных швов могут быть наложены по строгим инди­видуальным показаниям:

- Отсроченный первичный шов Накладывают в течение первых 5-6 дней после операции в условиях уменьшения отека тканей, полного очищения раны от некротических тканей и купирова­ния инфекционного процесса;

- Ранний вторичный шов — наиболее популярный, его накладыва­ют на гранулирующую рану в течение второй недели после опе­рации в условиях сохранения подвижности краев раны;

- Вторичный поздний шов Накладывают в условиях появления в ране рубцовой ткани. Для наложения шва рубцовую ткань необ­ходимо иссечь, мобилизовав края раны.

Некоторым больным для закрытия кожного дефекта выполняют Аутодермопластику.

Лечебные мероприятия общего плана включают в себя четыре ос­новных направления: антибактериальную терапию; дезинтоксикацию; коррекцию иммунологической и неспецифической реактивности орга­низма; нормализацию функций органов и систем. Составляя програм­му такого лечения в каждом конкретном случае необходимо учиты­вать характер воспалительной реакции (нормергическая, гиперергичес-кая, гипоергическая).

В. М. Безруков, Т. Г. Робустова (2000) рекомендуют пациентам с Аб­сцессами В условиях Нормергической Воспалительной реакции назна­чить антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, общеукрепляю­щие и десенсибилизирующие средства.

Терапию абсцессов с Гипоергической Воспалительной реакцией про­водят с применением стимулирующих, общеукрепляющих средств и активной иммунотерапии.

При Нормергическом Течении Околочелюстных флегмон (поражение 1-2 клетчаточных пространств) назначают антибиотики, десенсиби­лизирующие, общеукрепляющие препараты и симптоматическую те­рапию, а после этого применяют иммуностимуляторы для закрепле­ния эффекта лечения.

Лечение больных с Распространенными флегмонами В условиях Гиперергической Реакции должно учитывать длительность заболева­ния и стадию гнойно-деструктивного процесса (реактивная, токсичес­кая, терминальная).

В Реактивной стадии Уже в ходе предоперационной подготовки купируют гиповолемию и проводят коррекцию избыточных защит­ных реакций. Для борьбы с гиповолемией используют внутривенные введения плазмозамещающих солевых и глюкозировапных растворов из расчета 15-25 мл/кг в сутки. Повышенные защитные реакции нор­мализуют внутримышечным введением ненаркотических (1-3 мл 25-50% раствора Анальгина, баралгина) Или наркотических (1-2 мл 1-2% раствора Омнопона, промедола) Анальгетиков, десенсибилизиру­ющих препаратов (1-2 мл 1% раствора димедрола; 1-2 мл 0,25% дропе-ридола), гормональных препаратов (25-75 мг гидрокортизона).

Предоперационная подготовка в Токсической стадии Заболевания направлена на снижение интоксикации и восстановления объема цир­кулирующей крови до нормы. Для этого используют 500-1000 мл 10% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина, 500-1000 мл электролитов, 400-500 мл одного из плазмозаменителей (ге-модез, полиглюкин, реополиглюкин), А также до 100-200 мл протеина или альбумина. С этими препаратами вводят 1-2 мл АТФ, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,06% раствора коргликона. Одновременно внут­римышечно вводят анальгетики, нейролептики и гипосенсибилизи-рующие средства. А в состав инфузионной среды включают 5-10 мл Панангина, 5-10 мл раствора Витамина С, 25-75 мг Гидрокортизона. Вводят 10-15 тыс. ЕД Гепарина.

Комплексную терапию как в предоперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах при тяжелом течении заболевания необ­ходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Важным направлением комплексного лечения тяжелых форм за­болевания является антибиотикотерапия. До выявления возбудите­лей инфекции ее проводят эмпирически с использованием современ­ных препаратов с широким спектром действия в отношении большин­ства вероятных патогенных микробов. Второй и последующие курсы лечения назначают в соответствии с результатами специальных бак­териологических исследований и динамикой клинической картины за­болевания.

В настоящее время приоритетным антибиотиком, соответствующим всем требованиям эмпирической (стартовой) антибиотикотерапии, при лечении тяжелых форм абсцессов и флегмон лица и шеи признан Пшеном. Его вводят внутривенно капельно в среднесуточной дозе 2 г за 3-4 приема с учетом тяжести состояния больного и массы тела. Дли­тельность каждой инфузии при введении до 0,5 г препарата - 20-30 мин, а более 0,5 г - 40-60 мин. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг или 4 г.

Альтернативными препаратами для эмпирического применения являются ß-лактамные антибиотики - природные пенициллины: амок-сициллина/клавуанат, ампициллина/сулъбактим; цефалоспорины Iпо­коления (цефазолин) И II поколения (цефуроксим) (Белоусов Ю. Б. и соавт., 2001). При клинических признаках анаэробной неклостриди-альной инфекции эффективно сочетание Левомицетина, гентамици-на И Метронидазола (Лещенко И. Г., Навокшенов B. C., 1993).

Последующие курсы направленной антибиотикотерапии проводят с учетом систематического получения антибиотикограммы, чувствитель­ности или резистентности возбудителей инфекции к антибиотикам. Как показали последние сообщения, при этом наиболее часто, кроме пере­численных выше антибиотиков, применяют Оксациллин с метронида-золом, линкосамиды С Амииогликозидами, нитазол, тинидазол (Шаро-городский А. Г., 2001; Зузова А. П., Забелин A. C., 2002).

При идентификации стафилококковой, синегнойной или колиба-циллярной микрофлоры хороший эффект дает специфическая имму­нотерапия - проведение курса пассивной иммунизации гипериммун­ной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной - специфичес­ким анатоксином по ранее приведенным схемам.

При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию при­меняют противогангренозную сыворотку в дозе 150 тыс. ЕД на курс (по 50 тыс. ЕД каждый из трех типов сыворотки). Ее разводят в 1-2 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в первые часы ле­чения однократно (Цыбуляк Г. Н., 1995).

Для борьбы с эндогенной интоксикацией больным назначают дез-интоксикационную терапию. Для этого используют плазмозамените-ли направленного действия: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, фи­зиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином. При тяжелых формах гнойного поражения общее количество этих растворов должно составлять не ме­нее 30-40 мл/кг в сутки. Для инактивации биологически активных фер­ментов (трипсина, калликреина) и продуктов распада микробных кле­ток при интенсивной антибиотикотерапии пациентам с гангренозны­ми и гнилостно-некротическими флегмонами назначают Ингибиторы протеаз (гордокс, коитрикал, трасилол). Дезинтосикационным мероп­риятием является усиление диуреза за счет введения средних дозиро­вок Лазикса Из расчета 0,9 мг/кг в сутки. Этим же пациентам показано применение эфферентных методов лечения: внутривенное лазерное об­лучение крови; внутривенное введение озонированных растворов, ги-пероксибаротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами.

Особое место в комплексной терапии абсцессов и флегмон лица и шеи занимает использование препаратов, нормализующих иммуноло­гическую и неспецифическую реактивность организма. Их примене­ние целесообразно в условиях специализированного лечебного учреж­дения, когда имеется возможность осуществлять мониторинг за кле­точным и гуморальным иммунитетом больных.

Приводим клинический пример лечения флегмоны шеи, осложнен­ной остеомиелитом ключицы.

Больной Д., 29 лет, поступил с диагнозом "воспалительный инфильтрат левой половины шеи". В течение 6 дней лечился амбулаторно по поводу ост­рого респираторного заболевания, где накануне отмечено появление припух­лости и отечности левой половины шеи, повышение температуры до 40°С. При поступлении общее состояние тяжелое: жалуется на головную боль, слабость, озноб, сухость во рту, температура тела 39,6°С. Местно выявляются асиммет­рия шеи за счет припухлости левой половины, пастозность, гиперемия, рез­кая болезненность по ходу грудинно-ключично-сосковой мышцы. При пунк­ции в зоне медиальной поверхности средней части кивательной мышцы по­лучен желто-бурый гной. Диагностирована глубокая флегмона сосудистой щели слева. Было выполнено оперативное вмешательство под внутривенным кеталаровьш наркозом. Рассечение тканей выполнено по передней поверх­ности грудинно-ключично-сосковой мышцы на протяжении 8 см. Выдели­лось до 30 мл гноя, из которого в последующем высеян гемолитический ста­филококк. Одновременно наложена контрапертура по заднему краю кива­тельной мышцы, тампоны с мазью Вишневского. Наступило временное улуч­шение. Через 4 дня в надключичной области появились отечность, гипере­мия, резкая болезненность. Ухудшилось общее состояние, резко возросли по­казатели воспалительно-деструктивного процесса (фибриноген 11,25г/л, С-реактивный белок 4 мм, сиаловые кислоты 0,95 г/л, альфа-1-глобулины 9,7%, альфа-2-глобулины 18,7%) при одновременном угнетении реактивнос­ти организма (проба Кавецкого - 7,6 ед, проба Роттера 12 мин, гиппоимму-ноглобулинемия С и А). Под наркозом вскрыт "натечник" поперечным раз­резом длиной 7 см, несколько выше и параллельно ключице. Сразу произве­

Дена рентгенография левой ключицы и диагностирован остеомиелит средне­го отдела ее. В последующем пациент перенес еще две операции: секвестрэк-томию левой ключицы и наложение вторичных швов на рану левой надклю­чичной области. С учетом неблагоприятного клинического прогноза и воз­можности развития сепсиса больному проведена интенсивная терапия: пере­ливание свежецитратной крови - 2 л, 10% альбумина - 3,5 л; одновременно вводили ретаболил, гамма-глобулин, антистафилококковую плазму (триж­ды по 150 мл); адсорбированный стафилококковый анатоксин, антибиотики. Наступило выздоровление.

По опыту H. H. Бажова и соавт. (1996) при иммунодефицитом со­стоянии хороший эффект достигнут от применения Тималина (ежед­невно в течение 5-12 суток по 10-20 мг 2 раза в день), Тактивина (в течение 5 суток по 1 мл 0,01% раствора ежедневно подкожно). А. Г. Шарогородский (2001) рекомендует в качестве иммуномодуля-тора применять Деларгин Через 2-3 дня после вскрытия флегмоны 2 раза в день внутримышечно из расчета 10 мг/кг в течение 5 суток.

Особое внимание необходимо уделять энтеральному питанию. Оно должно включать в себя в основном жидкую, высококалорийную раз­нообразную пищу, богатую необходимыми витаминами, белками, жи­рами и углеводами.

Таким образом, все изложенные методы консервативного лечения абсцессов и флегмон лица и шеи дадут положительный эффект лишь при выполнении своевременной и полноценной операции - хирурги­ческой обработке гнойного очага.

Похожие записи:

  • Заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) Общие сведения. Болезни пародонта - гингивит, пародонтит - с классических позиций гнойных стоматологических инфекций, на пер­вый взгляд, не могут быть ее […]
  • Тромбофлебит челюстно-лицевой области Общие Сведения. Тромбофлебит челюстно-лицевой области - ост­рое воспаление вен и прилежащих тканей с внутрисосудистым тром­бозом. Тромбофлебит является […]
  • Острый периостит челюсти Общие сведения. Острый гнойный периостит челюсти - Острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней […]
  • Фурункул лица Общие сведения. Фурункул - Острое гнойно-некротическое вос­паление волосяного фолликула, окружающих тканей; по классифика­ции относится к группе глубоких […]
  • Анаэробная неклостридиальная инфекция Общие вопросы В настоящее время принципиально новой проблемой гнойной ин­фекции стали нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэро­бами. В 1861-1863 […]

Прокомментить