Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Диагностика гнойной инфекции

Микробиологическая диагностика

Срочная бактериоскопия мазков, изготовленных из экссудата, взя­того из очагов инфекционного воспаления, дает возможность создать предварительное представление о характере микрофлоры. Более по­здние результаты бактериологических посевов являются основанием для окончательного подтверждения этиологического диагноза, опре­деления чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и другим химиопрепаратам. Взятие материала является ответствен­ной задачей; его производит врач из глубины раны строго асептично, чтобы не допустить "попутного" загрязнения, способного увести диаг­ностическую мысль по ложному пути. Так как поверхностная микро­флора нередко отличается от возбудителей в глубине тканей, по воз­можности для бактериологического исследования иссекают кусочки тканей из стенок раны. Важно количественное определение микроор­ганизмов в 1 г ткани, так как его увеличение или уменьшение в про­цессе инфекционного воспаления, соответственно, подтверждает не­благоприятную или благоприятную динамику последнего. Для досто­верной идентификации возбудителя инфекционного процесса, опреде­ления его чувствительности к антибиотикам необходимы серийные ис­следования из ран, гнойных очагов по показаниям - посевы крови, мок­роты, спинно-мозговой жидкости и другого клинического материала.

Важным условием качественного лечения больных с гнойной ин­фекцией является четкое взаимодействие между челюстно-лицевым хирургом и микробиологом. Мы согласны с предложением В. И.Коче-ровца (1991) по организации такого взаимодействия и ниже приво­дим его схему с некоторыми изменениями, связанные с собственны­ми исследованиями по этой проблеме.

Организация клинико-микробиологической диагностики и лече­ния гнойной инфекции

I. Долабораторный этап

Челюстно-лицевой хирург определяет:

- показания для исследований;

- способ взятия проб исследуемого материала. Челюстно-лицевой хирург выполняет:

- первичный посев исследуемого материала;

- превентивную химиотерапию.

II. Лабораторный этап

Микробиолог обеспечивает:

- информацию об аэробной и анаэробной микрофлоре гнойных очагов;

- рекомендации по антибактериальной терапии применительно к аэробным возбудителям инфекции;

- снабжение хирургических отделений питательными средами.

III. Заключительный этап

Челюстно-лицевой хирург проводит:

- оценку лабораторных данных;

- хирургическое и этиотропное лечение. Челюстно-лицевой хирург и микробиолог организуют:

- контроль эффективности лечения.

Объективная оценка выраженности гнойно-воспалительной реакции

Интерпретация объективных показателей интенсивности гнойно-воспалительного процесса (температура, лейкоцитоз, формула крови, СОЭ) несколько изменилась после широкого внедрения антибиоти­ков. Вместе с тем, эти показатели отнюдь не утратили своего значе­ния, хотя применение мощных антибактериальных средств может нор­мализовать температуру тела и морфологическую картину перифери­ческой крови, когда гнойный процесс купирован не полностью. Одна­ко, известны многочисленные клинические примеры повышенного со­держания в крови лейкоцитов и увеличения СОЭ на фоне стойкого клинического выздоровления. Понятно, что для достоверной инфор­мации необходимы иные критерии, позволяющие объективно и даже в количественных единицах дать оценку воспалительно-деструктив­ным изменениям в гнойном очаге.

С-реактивный белок За последние годы широко определяется в кли­нической практике. Он появляется в крови при воспалительных, дес­труктивных и некротических процессах. Реакция получила такое на­звание из-за способности белка давать преципитацию с С-полисаха-ридным пневмококковым антигеном.

Реакция является более чувствительным показателем интенсивно­сти воспалительного процесса, чем показатели температуры, СОЭ и количества лейкоцитов периферической крови. Слабо выраженный гнойный процесс сопровождается появлением С-реактивного белка в крови в сроки, когда еще не наступает ускорение СОЭ, и исчезает до нормализации СОЭ. Быстрое исчезновение С-реактивного белка - хо­роший прогностический признак, его увеличение свидетельствует о нарастании патологического процесса. С-реактивный белок - ценный показатель в ранней диагностике острого остеомиелита челюсти, абс­цессов и флегмон лица и шеи, а также в детском и старческом возрасте на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма, он может служить количественным тестом, отражающим общую реак­цию организма на изменения в оперированных органах и тканях. С-реактивный белок неспецифичен с точки зрения этиологии заболе­вания, но является тонким и достоверным критерием тяжести и дина­мики гнойного процесса. Определяется методом преципитации в ка­пилляре с окончательной оценкой через 24 часа: полное отсутствие пре­ципитата по всему капилляру - отрицательная реакция (-), столбик преципитата в пределах 1 мм - слабоположительная реакция (+), 2-3 мм - положительная реакция (++) или (+++),> 4 мм и более - резкоположительная реакция (++++).

Уровень таловых кислот Более четко отражает остроту воспаления и степень деструктивных изменений в органах и тканях по сравнению с обычными клинико-лабораторными тестами. Уровень их нормали­зуется значительно позже показателей СОЭ, количества лейкоцитов, белковых фракций. Это особенно важно для оценки продолжающего­ся гнойно-деструктивного процесса на фоне антибактериальной тера­пии, часто ликвидирующей его клинические проявления. У больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи наблю­дается повышение сиаловых кислот пропорционально остроте воспа­ления и степени деструктивных изменений. Повышенный уровень кис­лот в послеоперационном периоде - неблагоприятный признак, ука­зывающий на прогрессирование воспаления в ране. Норма содержа­ния сиаловых кислот в сыворотке крови составляет до 0,7 г/л.

Фибриноген, Как известно, повышается в крови при многих гнойно-воспалительных процессах, отражая реакцию организма, направлен­ную на ликвидацию воспалительного очага. Его уровень более тонко характеризует течение патологических процессов, чем количество лей­коцитов. При обычном течении послеоперационного периода концен­трация фибриногена достигает максимума на 3-5 день. Возникающие осложнения приводят к подъему уровня фибриногена, а повышенное содержание свидетельствует о незаконченном или скрыто протекаю­щем процессе воспаления. Это делает уровень фибриногена важным тестом в диагностике и прогнозировании исхода воспалительных за­болеваний. Нормальное содержание фибриногена в крови колеблется от 2 до 3 г/л.

Белковые фракции Имеют важное прогностическое значение при гнойных заболеваниях. На стадии острого воспаления в сыворотке крови заметно возрастает количество альфа-1 и особенно альфа-2-гло-булинов, одновременно уменьшается уровень альбуминов. Эти сдви­ги свидетельствуют о повышении иммунобиологических реакций в ходе гнойного воспаления. Как известно, гамма-глобулины являются основными носителями антител в организме. При неблагоприятном течении гнойной инфекции, угрожающем смертельным исходом, на­блюдается падение уровня альбуминов и гамма-глобулинов. В случае, когда нагноение приобретает хроническое течение, значительно воз­растает гамма-глобулиновая фракция. Нормальная протеинограмма включает в себя следующие белковые фракции: альбумин - 59,1 %, аль­фа-1-глобулины - 3,5%; альфа-2-глобулины - 7,2%; бета-глобулины -12,2%; гамма-глобулины - 18%.

Иммуноглобулины Синтезируются клетками лимфоидной системы в ответ на антигенное (инфекционное) раздражение. Они представле­ны специфическими белками, непосредственно реализующими им­мунологическую защиту макроорганизма. По своим химико-биологи­ческим свойствам подразделяются на пять классов: I (IgG) - 84%, II (IgA) - 10%, III (lgM) - 5%, IV (lgD) + V (LgE) - 1%. Повышение уровня lgM характерно для острого воспаления, повышение IgG - для хронического. Снижение уровня иммуноглобулинов на фоне уже раз­вившейся инфекции отражает угнетение иммуно-биологической ре­зистентности организма, их повышение свидетельствует о достаточ­ной напряженности ее; нормализация соответствует клиническому выздоровлению.

Уровень трансаминаз, Таких, как ACT (глютаминощавелевоуксус-ная) и АЛТ (глютаминопировиноградная), повышается в крови при острых гнойных заболеваниях по мере прогрессирования деструктив­ного процесса. С улучшением общего состояния уровень трансаминаз понижается, отражая эффективность проводимого лечения. При ис­пользовании метода Умбрайта нормальное их содержание в сыворот­ке крови составляет для ACT -35±5 ед, для АЛТ - 40±5 ед.

Показатели реактивности организма

В предшествующем изложении подчеркивалось значение индиви­дуальной реактивности организма, во многом определяющей клини­ческую картину, течение и окончательный исход гнойно-воспалитель­ных осложнений и заболеваний. При неодинаковых условиях и раз­личном состоянии организм по-разному реагирует на один и тот же раздражитель. Следовательно, реактивность в данный короткий про­межуток времени является фактором, определяющим силу и качество местных и общих реакций. Особенно важно знать состояние иммуно­логической и неспецифической реактивности как меры адаптации орга­низма к воздействию инфекционного агента. Следует четко различать понятия "иммунологическая реактивность" и "неспецифические фак­торы защиты". Р. В. Петров (1976) замечает, что нередко употребляе­мое сочетание "неспецифическая иммунобиологическая реактивность" по своей сущности абсурдно. Лишь те клеточные и гуморальные ком­поненты, которые участвуют в выработке антител, а также в реакции антиген-антитело, можно отнести к факторам иммунобиологической реактивности (фагоцитоз, иммуноглобулины, Т - и В-лимфоциты, ком­племент и др.). Проявления реактивности, не связанные с антитело-образованием, отражают состояние неспецифических факторов защи­ты (бактерицидность кожи, лизоцим, проба Кавецкого, Роттера и др.). Реактивно-иммунобиологическое состояние организма, будучи дина­мичным и строго индивидуальным фактором, зависит от питания, воз­раста пациента, условий внешней среды, сопутствующей патологии и многих других причин. В настоящее время широко внедряются в хи­рургическую практику тесты, отражающие как иммунологическую, так и неспецифическую реактивность организма. Для определения реак­тивности организма целесообразно использовать схему дифференци­ально-диагностических признаков его реакции на развитие гнойной инфекции Ю. Г. Шапошникова и Е. А. Решетникова (1984). Схема при­водится с некоторыми изменениями после обобщения нами 1016 соб­ственных клинических наблюдений (табл. 2).

Как видно из таблицы, на основании оценки местных и общих кли­нических признаков можно достаточно объективно определить реак­тивность организма.

По нашему мнению, в широкой хирургической практике могут най­ти применение специальные тесты, позволяющие оценить реактив­ность организма: внутрикожные пробы Роттера, Кавецкого (Лещенко И. Г. и соавт., 1988; Лещенко И. Г., Галкин Р. А., 2003). Не вдаваясь в подробности выполнения этих проб, оценка конечного результата сле­дующая: гипоергия - проба Роттера более 10 мин, проба Кавецкого менее 15 ед, нормергия, соответственно: 5-10 мин, 14-18 ед, гиперер-гия - проба Роттера менее 5 мин, проба Кавецкого более 18 ед. Таким образом, эти тесты позволяют объективно, в количественных отноше­ниях оценить состояние реактивности больного. К аналогичному вы­воду пришли Ю. Г. Шапошников (1977,1984), Е. А. Решетников (1975), А. Н. Братийчук (1992). В оценке иммунологической реактивности организма достаточную информацию дают: определение иммуногло­булинов, оценка фагоцитоза по специальным тестам, внутрикожные пробы с разными антигенами. Иммунологическую защищенность гу­морального типа отражает содержание в кр»ви В-лимфоцитов, кле­точного типа - Т-лимфоцитов. О фагоцитарной активности лейкоци­тов можно судить по уровню ингибиторов хемотаксиса фагоцитов. Вы­раженность перечисленных проб коррелирует с потенциальной опас­ностью септических осложнений и вероятностью летального исхода.

Клинические признаки
Общее состояние
Вид реак­ции орга­низма Раневой процесс Темпера­тура тела Пульс Другие призна­ки Протсино-грамма Реакция организма

На паренте­ральное введение белковых

Препаратов

Прс-иму-щест-вспная мик­роф­лора Проба

Ко-вецко -

Го

Про­ба Рот-тсра Имму-ногло-були -

Ны сыво­ротки крови

Т-и В-лим-фоци -

Ты

Фаго­цитар­ная актив­ность лейко­цитов Количе­ство лейкоци­тов в перифе­рической крови
Гилоерги - Края и дно раны Умерен - Соот - Адина - Гипопро - Отсутству - Ста - До 14 Свы Пони - Пони - Сни - Умерен -
Ческая Покрыты фибри - Ное по - Ветст - Мия, Тсинсмия Ет Фило - Сд Шс Женное Женное Жена Но по -
(понижен - Нозным налетом, Вышение Вует Вялость, Без значи - Кокк 10 Содер - Содер - Вышен -
Ная) Умеренное количе­ство гнойного от­деляемого, полость раны покрыта вя­лыми атрофичными грануляциями Темпе­ратуре Сонли­вость Тельных изменений в соотно­шении белковых фракций Мин Жание Жание Ное,

Нередко - лейко­пения

Гипсрср - Быстрое нараста - Выра - Тахи - Голов - Гипопро - Как прави - Ста - Боль - До 5 Не уста Не уста - Повы - Значи -
Гическая Ние отека, гипере - Женная Кардия, Ная Тсинсмия с Ло, выра - Фило - Ше Мин Новлс - Новле - Шена Тельный
(повы - Мии и инфильтра - Темпера - Нередко Боль, Нарастани - Женная, со Кокк и 18 сд Но Но Лейкоци -
Шенная) Ции, грануляции имеют синюшный оттенок, эпитсли-зация задерживает­ся, края раны мало­подвижные, скле-розированные Турная реакция со значи­тельными суточны­ми коле­баниями Обгоня­ет тем­перату­ру Бессон­ница, обиль­ный пот Ем альфа-и гамма-глобули-новых фракций Значитель­ной темпе­ратурной реакцией Кишеч­ная па­лочка Тоз
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки различных видов общей реакции организма на гнойную инфекцию

Иммунный статус оценивают в два этапа. На первом этапе применя­ют тесты, характеризующие неспецифическую резистентность орга­низма, гуморальный и клеточный иммунитет: относительное и абсо­лютное количество лимфоцитов, Т - и В-лимфоцитов, фагоцитарная активность лейкоцитов, иммуноглобулины сыворотки крови. Выпол­нение этих тестов несложно и позволяет получить ответ в ближайшие 1-2 сутки. Тесты второго этапа более сложные, они осуществляются при выявлении изменений на этапе первичного иммунологического исследования: лизосомально-катионный тест, определение СЗ - ком­племента, содержание лизоцима в сыворотке крови, субпопуляций Т-и В-лимфоцитов, число "активных" Т-лимфоцитов, наличие цирку­лирующих иммунных комплексов, реакции торможения миграции лимфоцитов и бласттрансформации лимфоцитов и др. Например, до­статочную противоинфекционную защищенность организма характе­ризуют следующие показатели: аутофлора кожи - рост 5-20 колоний, бактериальная активность кожи 80-100%, степень фагоцитоза 28-30%, бактерицидная активность сыворотки крови 80-100%, высокие пока­затели агломерации лейкоцитов. О гипоергии можно судить по сла­бой реакции организма на стандартные антигены (туберкулин, ток-соплазмин, стрептокиназу и др.) или отсутствию реакции на динит-рохлорбензол.

В заключение приводим схему комплексного обследования боль­ных с тяжелыми формами гнойной стоматологической инфекции:

1. Анализ крови - общий.

2. Анализ мочи - общий, на диастазу.

3. Анализ крови на содержание сахара, протромбина, билирубина, электролитов, амилазы.

4. Определение уровней:

Общего белка сыворотки крови и белковых фракций;

С-реактивного белка;

Сиаловых кислот;

Фибриногена;

Трансаминаз: АЛТ, ACT.

5. Коагулограмма.

6. Микробиологическое исследование:

— бактериоскопия мазка отделяемого из гнойного очага, окрашен­ного по Граму;

- определение числа микробных клеток в 1 г ткани;

- определение микрофлоры раны и крови по аэробной и анаэроб­ной методике;

- определение чувствительности микробов к антибиотикам.

7. ЭКГ.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

9. Термометрия через каждые три часа.

10. Показатели реактивности организма:

- иммунологические (иммуноглобулины, Т - и В-лимфоциты, ком­племент, пропердин и др.);

- неспецифические (бактерицидность кожных покровов, лизоцим, фагоцитоз и др.).

Другие исследования - по показаниям (ОЦК, КЩР и прочие).

В рекомендуемую схему включены, помимо тестов, характеризую­щих реактивность организма и выраженность гнойного процесса, об­щеклинические методы, позволяющие судить о состоянии важнейших систем жизнеобеспечения. Среди них следует подчеркнуть значение проводимого исследования свертываемости крови, памятуя о наклон­ности к тромбогеморрагическим осложнениям на фоне тяжелой, в осо­бенности генерализованной, инфекции. Ежедневная, иногда непрерыв­ная регистрация ЭКГ важна в ходе интенсивной терапии тяжелых сеп-тико-пиемических осложнений. Необходим систематический рентген-контроль органов грудной клетки в целях своевременной диагности­ки пневмонии, метастазов гнойной инфекции. Характер температур­ной кривой позволяет своевременно выявить септическое состояние и контролировать эффективность проводимой терапии. Для своевре­менной смены антибиотиков требуются периодические посевы отде­ляемого из гнойного очага, крови в целях не только идентификации микрофлоры, но и определения ее чувствительности к антибиотикам. При этом должна использоваться аэробно-анаэробная методика. Ра­зумеется, рекомендуемая схема, будучи общим планом, нередко тре­бует от врача различных изменений и дополнений.

Похожие записи:

Прокомментить