Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Антибактериальная терапия анаэробной неклостридиальной инфекции

Антибактериальная терапия АНИ в силу особенностей патологи­ческого процесса не может иметь самостоятельного значения, однако является Важней И неотъемлемой составной частью комплексного ле­чения данной инфекции.

Современные положения антибиотикотерапии АНИ выработаны на международном симпозиуме в Токио (1980). Основными из них являются: точный и быстрый подбор высокоактивных антианаэроб­ных препаратов, соответствующих чувствительности выделенных воз­будителей, совместное применение антибиотиков, воздействующих как на аэробных, так и на анаэробных возбудителей инфекционного процесса; создание и поддержание высоких концентраций применяе­мых препаратов в очаге воспаления.

Выделение неспорогенных анаэробов из исследуемого материала, изучение их свойств и особенности определения их чувствительности к существующим антибиотикам до настоящего времени сопряжены со значительными трудностями. Во многом они связаны с недостаточ­ным оснащением лабораторий, квалификацией специалистов, а также с отсутствием должного взаимодействия между хирургом и клиничес­ким микробиологом.

Используемые в настоящее время методы определения чувствитель­ности этих анаэробных бактерий к антибиотикам спорны в силу их нестандартности, так как разные исследователи используют различ­ные среды, условия культивирования и критерии оценки полученных результатов. Кроме того, инфекции с участием анаэробов обычно бы­вают полимикробными, что также затрудняет выделение чистых куль­тур, необходимых для подбора этиотропных препаратов. Все это при­водит к замедлению микробиологической диагностики и снижает эф­фективность лечения. Поэтому многие клиницисты при выработке схем антибиотиктерапии АНИ часто ориентируются на данные лите­ратуры и немногочисленные практические рекомендации, назначая препараты эмпирически, что не всегда дает желаемые результаты.

В настоящее время существует описание антианаэробного действия множества антибактериальных препаратов. Ниже мы приведем лишь те из них, которые доступны нашим лечебным учреждениям, и поэто­му эти сведения могут быть полезными практическим врачам.

В 1972 году Наэт-о и Finegold сообщили о высокой бактерицидной активности Метронидазола (тприхопол, флагил, клион) По отношению к анаэробным бактериям, в том числе клостридиям. Исключение состав­ляют актиномицеты, коринебактерии и пропионибактерии. Посколь­ку период полураспада метронидазола 6-8 ч, это требует 3-4-кратного приема препарата в сутки (0,5 г 3-4 раза). Его аналогами являются Гпи-нидазол И Сехидазол, Период полураспада которых составляет 12-19 ч. Эти препараты принимаются в 2 Приема. Дериват метронидазола ти-берал (орнидазол) С периодом полураспада в 14 ч выпускается в таб­летках и ампулах по 500 мг для парентерального введения. Установ­лено, что метронидазол блокирует возможность образования симби-онгетных отношений между анаэробами и аэробами. В этой связи его действие имеет не только этиотропный, но и патогенетический харак­тер. В отличие от других препаратов метронидазол действует бакте­рицидно как в фазе деления бактерий, так и находящихся в фазе рос­та. Проблемы, связанные с возникновением резистентности к нему, имеют сравнительно небольшое значение, что повышает практичес­кую ценность препарата.

Пенициллин - Является активным антианаэробным препаратом, од­нако бактероиды обладают выраженной устойчивостью к нему. Вась. п^Шэ лишь в 10-18% наблюдений оказываются чувствительными к Бензилпенициллину.

Пептококки и пептострептококки обладают высокой чувствитель­ностью к Ампициллину: В дозе 25 мкг/мл он подавляет 100% штаммов. Бактероиды, напротив, резистентны даже к высоким дозам этого пре­парата.

Карбенициллин - Является высокоактивным препаратом против ана­эробных кокков. В то же время к нему оказываются чувствительными лишь 25-69% штаммов бактероидов.

Аминогликозиды (канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин) -Обладают очень низкой активностью против большинства аспороген-ных анаэробов, в том числе бактероидов. Многие аспорогенные анаэ­робы обладают значительно чувствительностью к тетрациклинам. До 70% штаммов разных бактероидов подавляется Тетрациклином, Одна­ко за последнее время отмечается увеличение резистентных штаммов.

Цефалоспорины - Не обладают значительной антианаэробной ак­тивностью.

Левомицетин - Является активным в отношении многих анаэроб­ных бактерий, включая все штаммы Вас1. п^Шэ. Однако следует учи­тывать, что последние выделяют фермент, расщепляющий левомице­тин, поэтому при его использовании необходимо дополнительно уси­ливать терапию другими антианаэробными препаратами.

Высокой активностью по отношению к большинству анаэробов об­ладают Линкомицины. Их назначение показано при инфекциях, вызы­ваемых устойчивыми к пенициллину анаэробными бактериями. Клин-дамицин (производное линкомицина) - имеет большую антимикроб­ную активность и лучше всасывается из пищеварительного тракта, чем линкомицин. Его назначают внутрь в дозе от 150-450 мг 4 раза в день.

По признаку антибиотико-чувствительности аспорогенные анаэро­бы можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся грампо-ложительные и грамотрицательные кокки, высоко - и умеренно-чув­ствительные к действию большинства антибиотиков. Ко второй - ус­тойчивые к антибиотикам грамотрицательные бактерии.

В отношении грамположительных и большинства грамотрицатель-ных анаэробных кокков высокоактивны Бензилпенициллин, линкоми-цина гидрохлорид, рифампицин, тетрациклина гидрохлорид. Менее ак­тивным является левомицетин, лишены активности аминогликозиды.

Набор препаратов, активных в отношении грамотрицательных не-спорообразующих анаэробных бактерий, особенно Bact. fragilis, зна­чительно меньше. Этот вид микроорганизмов полностью устойчив ко всем аминогликозидам, большинству цефалоспоринов, за исключени­ем цефалоспоринов IV поколения (беталактамным). Из группы пени-циллинов активными являются новейшие представители: Азлоциллин, мезлоциллин. Наибольшей активностью по отношению к этой группе анаэробов обладают Клиндамицин, левомицетин, метронидазол.

Приведенные данные свидетельствуют о существенных трудностях подбора эффективных средств лечения инфекции, вызванных неспо-рообразующими анаэробами. Это связано как со сложностями в диаг­ностике, так и с тем, что наиболее активные антианаэробные препара­ты в настоящее время в нашей стране не выпускаются.

Исследования П. И. Бучина и соавт. (1995) показали, что, распола­гая обычными и доступными препаратами, но применяя их по соот­ветствующей схеме в условиях регулярного бактериологического кон­троля, можно добиться положительного терапевтического эффекта.

С учетом предложенной авторами ускоренной этиологической ди­агностики АНИ с определением лишь родовой принадлежности анаэ­робных возбудителей были внесены изменения в организацию ее ан-тибиотикотерапии. При этом спектр действия предлагаемых антимик­робных препаратов ориентирован на высокую чувствительность по­тенциальных возбудителей АНИ и полностью перекрывает видо - и штаммо-специфическую резистентность. С этой целью П. И. Бучиным, B. C. Новокшеновым и соавт. (1993) проведено титрование 25 офици-нальных антибиотиков, когда бактериостатическая доза была менее 10 мкг/мл и антимикробный эффект регистрировался в отношении тест-культур наиболее часто встречающихся родов возбудителей: пеп-тококков, пептострептококков, бактероидов. При этом не все получен­ные результаты по антимикробной активности испытуемых препара­тов совпали с данными литературы.

Полученные данные показали, что высокоактивными в отношении пептококков химиотерапевтическими препаратами являются Левоми-цетина гидрохлорид, оксациллин натриевая соль, цепорин И Кефзол, ка-намицина сульфат, клиндамицин. Чувствительность пептострептоко­ков отмечена только в отношении Левомицитина гидрохлорида, рис-томицина И Клиндамицина. Наконец, высокоактивными антибактеро-идными препаратами оказались Рондомицин, левомицетина гидрохло­рид, цепорин И Кефзол, рифампицин, клиндамицин, хлоргексидин, диок-сидин И Хинозол.

Перечень высокоактивных антианаэробных препаратов по резуль­татам титрований и сравнительная чувствительность к ним основных аспорогенных анаэробов представлены в табл. 12.

Таблица 12

Родоспецифическая чувствительность основных аспорогенных анаэробов к антибактериальным препаратам

Антианаэробные препараты

Родоспецифическая чувствительность анаэробов

Пептококки

Пептострептококки

Бактероиды

Левомицетина гидрохлорид

+

+

+

Клиндамицин

+

+

+

Цепорин

+

-

+

Кефзол

+

-

+

Канамицина сульфат

+

-

-

Ристомицин

-

+

-

Рифампицин

-

-

+

Рондомицин

-

-

+

Оксациллин натриевая соль

+

-

-

Хлоргексидин

-

-

+

Диоксидин

-

-

+

Хинозол

-

-

+

Примечания: + высокая чувствительность;

- умеренная чувствительность или ее отсутствие.

Как видно, активность Левомицетина гидрохлорида И Клиндамици­на Распространяется на все три группы анаэробных возбудителей. Это позволяет начинать химиотерапию АНИ превентивно, до постановки лабораторного этиологического диагноза с назначения левомицетина гидрохлорида, как наиболее доступного препарата. Сочетанное при­менение левомицетина гидрохлорида и клиндамицина значительно усиливает эффект этиотропного лечения. Эффективность левомице­тина гидрохлорида, обладающего широким спектром антимикробно­го действия, будет проявляться и в отношении аэробной микрофлоры

Таблица 13

Схема Рациональной химиотерапии анаэробной неклостридиальной инфекции

Основные препараты

Вспомогательные средства

Условия применения

Превентивное лечение

Левомицетина

Гидрохлорид

Но 0,5 г 4 раза в сутки

За 30 мин до еды

Клиндамицин:

А) по 2 мл в/м 3 раза в
сутки;

Б) по 1 капсуле 4 раза
в сутки

На весь период превентивного лечения и далее (цикл -7-10 дней)

А) на весь период превентив-
ного лечения и далее
(цикл - 7-10 дней);

Б) при отсутствии левомице-
тина гидрохлорид и препарата
для парентерального введения

Гентамицин по 2 мл (80 мг) в/м 3 раза в сутки

Для усиления подавления аэробной микрофлоры (цикл 7 дней)

Пенициллин по 1 млн ед в/м 6 раз в сутки

Как заменитель гентамицина

Стрептомицин по 500 тыс. ед в/м 3 раза в сутки

Хинозол местно:

А) раствор 1:1000

Б) 5-10% мазь

В) 1-2% присыпка

Как заменитель диоксидина для усиления терапевтическо­го эффекта

Хлоргексидин местно 0,2% раствор для промывания ран

Антибиотик выбора против аэробных гноеродных бак­терий, по данным антибио-тикограммы

Для усиления терапевтическо­го эффекта как заменитель диоксидина, хинозола

Как заменитель гентамицина при смешанной аэробно-бактероидной инфекции

Этиотропное лечение

I. ПЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Кефзол по 1 мл в/м или в/в 3 раза в сутки

Цепорин по 2 г в/м 2 раза в сутки

Цикл - 7 дней до эффекта Как заменитель кефзола

Оксациллин натриевая соль по 0,5 г 4 раза в сутки за час до еды

Канамицин по 0,5 мл в/м 3 раза в сутки

При недостаточном эффекте от основных препаратов (цикл - 7 дней)

Основные препараты

Вспомогательные средства

Условия применения

II. ПЕПТОСТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ристомицин капель-но в/в 1,0-1,5 млн. ед в сутки в 2 приема

Антибиотик выбора по ан-тибиотикограмме против аэробных бактерий

Цикл - 7-10 дней до эффекта

Как заменитель гентамицина при смешанной аэробно-анаэробной (пептострепто-кокковой) инфекции

III. БАКТЕРОИДНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Кефзол по 1 мл в/м или в/в 3 раза в сутки

Рифампицин по 2 капсулы 3 раза в сутки

Цепорин по 2 г в/м 2 раза в сутки

Рондомицин по 0,3 г 4 раза в сутки

Диоксидин:

А) 1 % раствор 30 мл в/в;

Б) 1 % раствор для про-
мывания ран и полостей

Хинозол местно:

А) раствор 1:1 ООО;

Б) 5-10% мазь;

В) 1 -2% присыпка

Хлоргексидин местно 0,2% раствор для промыва­ния ран

Антибиотик выбора против аэробных гноеродных бак­терий, по данным антибио-тикограммы

Цикл - 7 дней до эффекта

Как заменитель кефзола

После завершения приема левомицетина гидрохлорида до эффекта

Как заменитель рифампицина

Для усиления терапевтическо­го эффекта

Как заменитель диоксидина для усиления терапевтическо­го эффекта

Для усиления терапевтическо­го эффекта как заменитель диоксидина, хинозола

Как заменитель гентамицина при смешанной аэробно-бактероидной инфекции

Окончание табл. 13

Примечания: 1. Дозировка препаратов может быть изменена в зависимости от тяжести инфекционного процесса. 2. Применение двух и более препаратов воз­можно лишь с учетом их совместимости.

При нераспознанной на данном этапе диагностике чисто аэробной или смешанной аэробно-анаэробной неклостридиальной инфекции. Тем не менее, терапию следует дополнить назначением активного в отношении аэробов антибиотика, например, Гентамицина.

На следующем этапе диагностики, то есть после определения по методу П. И. Бучина и соавт. (1993) родовой принадлежности микро­ба, левомицетинотерапия должна быть заменена или дополнена целе­направленным назначением специфических высокоактивных антиана­эробных средств.

Разумеется, сформулированные нами принципы рациональной хи­миотерапии АНИ, не исключают возможного применения и ряда дру­гих, описанных в специальной литературе средств, включая рекомен­дуемый многими клиницистами метронидазол, хотя по результатам на­ших исследований он и не является вполне конкурентоспособным по отношению к указанным выше средствам химиотерапии в связи с про­являющейся к нему штаммо-резистентностью аспорогенных анаэробов.

Все эти положения нашли свое отражение в разработанной П. И. Бучиным и соавт. (1993) схеме рациональной химиотерапии ме­стных форм АНИ (табл. 13).

Приведенная схема антибактериальной терапии АНИ вполне дос­тупна для стоматологической практики, так как включает в себя ши­роко распространенные антимикробные препараты и предусматрива­ет их деление на основные и вспомогательные.

Необходимо отметить, что антибактериальная терапия тяжелых форм АНИ должна быть многокомпонентной, интенсивной и продол­жительной. При коротком курсе терапии возможны рецидивы.

Разработку рациональной антибиотикотерапии анаэробных инфек­ций во всем их многообразии необходимо считать одной из первооче­редных задач. Трудности по выделению, идентификации и определе­нию чувствительности аспорогенных анаэробов к антибиотикам, где немаловажным является временной фактор, ставят проблему лечения стоматологических больных с АНИ в разряд значительных. Вот поче­му важен поиск универсальных химиотерапевтических препаратов или их комбинаций, которые были бы эффективны в отношении анаэро­бов или смешанных популяций.

Похожие записи:

  • Тромбоз внутричерепного пещеристого синуса Общие сведения. Одним из тяжелых осложнений гнойной инфек­ции челюстно-лицевой области является тромбоз пещеристого сину­са. Он может быть следствием […]
  • Эфферентные методы лечения Эфферентные методы лечения больных гнойной инфекцией не яв­ляются самостоятельным видом терапии и обладают благоприятным воздействием только в сочетании с […]
  • Анаэробная неклостридиальная инфекция Общие вопросы В настоящее время принципиально новой проблемой гнойной ин­фекции стали нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэро­бами. В 1861-1863 […]
  • Одонтогенный гайморит Общие сведения. Одним из осложнений одонтогенной инфекции является гайморит. Его возникновение обусловлено топографо-анато-мическими взаимоотношениями корней […]
  • Физиотерапевтическое лечение В комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными про­цессами челюстно-лицевой области существенное место занимает физиотерапевтическое лечение. После […]

Прокомментить