Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Анаэробная неклостридиальная инфекция

Общие вопросы

В настоящее время принципиально новой проблемой гнойной ин­фекции стали нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэро­бами.

В 1861-1863 годах Пастер впервые описал возможность развития бактерий без доступа воздуха. Открытие анаэробиоза и изучение ряда анаэробных бактерий - возбудителей хирургических заболеваний и гнойных осложнений уже в начале XX века позволило выделить Три группы Анаэробных инфекций. Первая - Ботулизм и столбняк, Вторая - клостридиальные гангрены мягких тканей. Они в силу характерной клиники и особенностей возбудителей считались специфическими инфекциями, которые составляют незначительную долю в общем пе­речне анаэробных инфекций человека. Третья группа - "банальные" гнойно-гнилостные процессы, протекающие, как правило, с участием бесспоровых анаэробов, она составляет самую значительную катего­рию гнойно-воспалительных заболеваний.

В 1898 году \7eilon и ЬиЬег при исследовании гноя из брюшной по­лости у больного с деструктивным аппендицитом впервые обнаружи­ли анаэробные бактерии, отличающиеся от возбудителей газовой ган­грены. В этот период исследователям удалось доказать присутствие аспорогенных облигатных анаэробов при хирургической инфекции различной локализации, а также уточнить их основное место обита­ния в организме человека.

Однако техника работы с анаэробами была очень тяжела, а анаэро­бам в гнойниках нередко сопутствовали аэробы. В результате этого изучение инфекции стало не таким глубоким, как хотелось бы, хотя клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени.

Значительное внимание к неспорообразующим анаэробам клини­цисты проявили в конце 60-х годов XX века, когда в Вирджинском политехническом институте былк усовершенствованы методы куль­тивирования, выделения и идентификации неспорообразующих ана­эробов. Успехи лабораторной техники позволили Moore уже в 1969 году установить, что неспорообразующие анаэробы обнаружены при бакте­риологическом исследовании материала в 85% случаев. Таким образом, было впервые доказано преобладание аспорогенных анаэробов при гной­ной инфекции над всеми другими потенциальными возбудителями.

В нашей стране приоритет в изучении анаэробных инфекций у че­ловека принадлежит Санкт-Петербургской Военно-медицинской ака­демии (Колесов А. П., Столбовой А. В., Борисов И. В., Кочеровец В. И.) и Институту хирургии им. А. В. Вишневского (Кузин М. И., Костюче-нок Б. М., Колкер И..И., Вишневский А. А., Шимкевич Л. Л., Кулешов СЕ. и др.).

Современный этап в изучении инфекции справедливо считают эпо­хой возрождения учения об анаэробах, которых называют "забытой" микрофлорой.

Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что не­спорообразующие анаэробы являются возбудителями гнойной инфек­ции от 40 до 95% наблюдений (Колесов А. П. и соавт., 1989; Кузин М. И. и соавт., 1990; Кочеровец В. И., 1991; Безруков В. М., Робустова ТТ., 2000; Лещенко ИТ., 2001; Шарогородский AT., 2001; Finegold S. M., 1980; Bachetal М., 1988; Maddaus М. et al., 1988).

Большинство анаэробных неспорообразующих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в кон­центрации 0,1-5%. Они обитают в ротовой полости, пищеваритель­ном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах человека. В настоящее время известны представители неспорообразующих анаэ­робных микроорганизмов следующих родов (Finegold S. M., 1977):

- грамположительные анаэробные кокки: Ruminicoccus, Peptococcus, Peptostreptococcus;

- грамотрицательные анаэробные кокки: Veilonella, Arachnia;

- грамположительные анаэробные бактерии: Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium, Eubacterium;

- грамотрицательные анаэробные бактерии: Bacteroides, Fusobacterium, Butyrivibrio, Campilobacter.

Эти роды аспорогенных анаэробов включают в себя до нескольких десятков видов возбудителей, которые могут отличаться по морфоло­гическим признакам, патогенным свойствам и степени чувствитель­ности к средствам химиотерапии.

По результатам отечественных и зарубежных исследований уста­новлено, что микрофлора гнойных очагов носит полимикробный ха­рактер и представлена в виде ассоциаций. При этом неклостридиаль-ные анаэробы превалируют в этиологии стоматологической инфекции (Кочеровец В. И., 1990; Вгоок I., 1988).

Нередко ассоциация аэроб-анаэроб проявляет синергизм. Это под­тверждается клиническими наблюдениями. Так, ассоциация видов микробов, которые мало патогенны в отдельности, часто вызывает тя­желые инфекционные поражения, протекающие с выраженным дест­руктивно-некротическим процессом и сепсисом (Столбовой A. B., 1981; Колесов А. П. и соавт., 1989).

Доказано повышение патогенное™ аэробов в присутствии факуль­тативно-анаэробных микроорганизмов. При этом наиболее типичным является сочетание различных видов бактероидов и фузобактерий с кишечной палочкой, протеем, аэробной кокковой микрофлорой (Бо­рисов В. А., 1986; Кочеровец В. И., 1990; Лещенко ИТ., 2001). Это по­ложение подтверждает и наше исследование (Лещенко И. Г., Новокше-нов B. C., 1993), в котором без специального отбора были обследованы 180 больных с гнойной инфекцией различной локализации с приме­нением аэробно-анаэробной микробиологической методики. Получен­ные данные показали, что чисто аэробная микрофлора выделена в 33,9% клинических наблюдениях, смешанная аэробно-анаэробная - в 37,2%, неклостридиальная анаэробная - в 20%. В 8,9% наблюдений высевались анаэробные клостридии в сочетании с другими микроба­ми. Однако во всех случаях обнаружения анаэробных клостридии кли­нически это не проявлялось. Было установлено, что основными воз­будителями анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) явля­ются бактероиды (38,3%), пептострептококки (27,3%) и пептококки (17,8%). Прочие роды аспорогенных анаэробов выделяются значитель­но реже - от 0,8 до 2,3%. Частота проявления АНИ зависит от характе­ра и локализации воспалительного процесса и колеблется в пределах от 33,3% при посттравматических воспалениях мягких тканей до 77,8% при гнойной инфекции мягких тканей лица и шеи.

Патогенез анаэробной неклостридиальной и смешанной инфекции определяется тремя взаимообусловленными факторами:

- локализацией внедрения инфекции;

- видом возбудителя, его патогенностью и вирулентностью;

- иммунологической и неспецифической реактивностью организма.

Отмеченные выше условия создают возможность для появления неклостридиальных анаэробов в несвойственных им местах обитания. Чаще АНИ развивается вблизи слизистых оболочек, при укусе чело­веком или животным.

Патогенетические механизмы эндогенных инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробами, пока недостаточно изучены. Их патогенность предположительно связывают с наличием у них токси­ческих полисахаридов и протеинов. Образование капсул у некоторых видов бактероидов рассматривается как патогенетический признак (Езепчук Ю. В., 1985; Tabachaji S. et al, 1982; Brook I. et al., 1983).

Определенное значение в патогенезе заболеваний, вызываемых ас-порогенными анаэробами, могут иметь ферменты, обеспечивающие толерантность их к кислороду тканей и окружающей среде; супер-окисная дисмутаза и каталаза (Bergan Т., 1984; Bjornson А., 1984), а также ферменты, обеспечивающие устойчивость к антибиотикам (Tajama Т. et al, 1983).

У бактероидов обнаружена способность защищать от действия ан­тибиотиков другие виды бактерий, находящихся с ними в ассоциаци­ях (Brook I. et al., 1983). Это имеет важное значение для клиники, так как раскрывает причину безуспешной антибиотикотерапии при сме­шанных инфекциях с участием бактероидов.

АНИ протекает, как правило, на фоне вторичного иммунодефици­та - угнетения клеточного и гуморального иммунитета (Васюков В. Я., 1974; Королюк А. М. и соавт., 1983; Glynn А., 1975). При этом регист­рируется снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоци-тов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Отме­чаются депрессия опсоно-фагоцитарной системы и деструкция лей­коцитов.

Клиника. В связи с трудностями в организации микробиологичес­ких исследований в широкой стоматологической практике основой в диагностике АНИ служит клиническая симптоматика.

Поскольку при АНИ инфицирование происходит аутофлорой, важ­ной клинической особенностью является возникновение воспаления вблизи мест естественного обитания анаэробов. При инфекции мягких тканей лица и шеи такими местами могут быть слизистая оболочка рта.

Наиболее типичная клиническая картина АНИ развивается при поражении мягких тканей по типу разлитого, без границ воспаления - флегмоны. При этом кожа изменена в меньшей степени. Инфекци­онный процесс развивается, как правило, в подкожной жировой клет­чатке (целлюлит), в фасции (фасциит), в мышцах (миозит). Воспале­нию могут подвергаться как все эти анатомические образования, так и преимущественно одно из них.

Гнойники, в образовании которых принимают участие анаэробы, характеризуются глубоким расположением. Местные классические признаки воспаления мягких тканей в связи с этим бывают слабо вы­ражены, что, как правило, не соответствует проявлению общих симп­томов инфекции. Этим же обусловлено несоответствие воспалитель­ных изменений на коже и обширного поражения подлежащих тканей: подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц. При этом на коже иног­да могут быть неяркие, резко болезненные при пальпации пятна - "язы­ки пламени" (Сальский Я. П., 1982).

Из гнойной раны выделяется интенсивный зловонный гнилостный запах, который большинство хирургов склонны относить к вегетации кишечной палочки. Однако еще в 1938 году W. Altemeier показал, что этот запах специфичен для анаэробов (цит.: по Колесову А. П. и соавт., 1989). В этой связи Tally и Gorbach (1977) отмечают, что хотя запах является патогомоничным признаком, но в 50% случаев анаэробных инфекций он может отсутствовать.

Отделяемый из раны скудный серозный экссудат чаще имеет се­рый или темно-серый цвет, содержит капельки жира и фрагменты не­кротически измененных тканей. Если экссудат содержит кровь, то его цвет может быть интенсивно черным.

Наличие газа в мягких тканях характерно для бактероидов, анаэ­робных стрептококков и коринебактерий. Как правило, оно не бывает так резко выражено, как при клостридиальной инфекции. До вскры­тия гнойного очага газообразование можно подтвердить рентгеноло­гически, поскольку крепитация, как признак газообразования, опре­деляется нечасто. В первые дни после возникновения АНИ нередко можно выявить субиктеричность склер и кожи вследствие всасыва­ния из раны микробов и их токсинов, гемолиза эритроцитов и токси­ческого поражения печени (Smit et al., 1970).

При внимательном осмотре раны можно определить зону, поражен­ную инфекцией. Для неклостридиального некротического целлюлита характерно расплавление жировой клетчатки без тенденции к абсце-дированию. Однако при сопутствующей стафилококковой инфекции подкожная клетчатка на разрезе напоминает "гнойные соты". При ог­раниченном процессе кожа над очагом воспаления изменена незначи­тельно. Если же происходит обширное поражение подлежащих тка­ней, то возникает некроз кожи вследствие нарушения ее питания. При переходе процесса на фасциальные влагалища фасция приобретает темный цвет, дырчатость структуры в связи с ее лизисом. В экссудате появляются обрывки некротически измененной фасции.

При развитии инфекции в мышцах они становятся отечными, дряб­лыми, серо-красного цвета, тусклыми. На разрезе не кровоточат, при этом определяются обширные желтоватые участки легко рвущейся тка­ни, пропитанные серозно-геморрагическим отделяемым.

При поражении мышц необходимо провести дифференциальную диагностику между АНИ и клостридиальным миозитом. Следует по­мнить, что для него характерны острое начало заболевания, выражен­ные локальные боли, не проходящие даже после введения наркотичес­ких анальгетиков. Мышцы имеют цвет вареного мяса, быстро набуха­ют и пролабируют из раны, легко разрушаются от прикосновения пин­цетом, пропитаны скудным коричневым экссудатом. Внешний вид раны и окружающих тканей, в отличие от АНИ, позволяет, как прави­ло, сделать заключение о глубине и распространенности патологичес­кого процесса.

Следующим характерным признаком АНИ является выраженное замедление фаз раневого процесса - нагноения и очищения. Так, фаза нагноения при спонтанном течении длится 2-3 недели. Слабовыражен-ная макрофагальная реакция приводит к неэффективному очищению раны. Репаративные процессы замедлены вследствие вторичного на­гноения грануляций и их гибели (Кулешов С. С., Каем Р. И., 1990).

Таким образом, местными клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции являются:

- несоответствие между слабовыраженными классическими при­знаками воспаления на коже и обширным поражением подле­жащих тканей: подкожной клетчатки, фасций, мышц; из гной­ной раны выделяется зловонный гнилостный запах;

- отделяемое из раны скудное, серого или темно-серого цвета, со­держит капельки жира и фрагменты некротически измененных тканей;

- иногда в тканях имеется газ;

- для неклостридиального некротического целлюлита характер­но расплавление жировой клетчатки;

- при переходе процесса на фасциальные влагалища, фасция при­обретает темный цвет, дырчатость структуры в связи с ее лизи­сом. В экссудате появляются обрывки некротически изменен­ной фасции;

- при развитии инфекции в мышцах они становятся отечными, дряблыми, серо-красного цвета, тусклыми; на разрезе не крово­точат, с обширными желтоватыми участками легко рвущейся ткани, пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Хирурги, имеющие большой опыт лечения больных с АНИ, утвер­ждают, что регистрация даже двух из вышеописанных клинических признаков дает основание поставить диагноз некл остридиал ьного вос­паления (Колесов А. П. и соавт., 1989; Кузин М. И. и соавт., 1990; Ле-щенко И. Г., Новокшенов B. C., 1993 ).

Общая реакция организма при АНИ проявляется токсико-резорб-тивной лихорадкой вследствие всасывания из раны продуктов распа­да тканей и микробов, их токсинов. Ее признаки: недомогание, голов­ная боль, озноб, повышение температуры тела, в тяжелых случаях за­темнение или полная утрата сознания, двигательное возбуждение, бред. Выраженность этих симптомов зависит от обширности повреждения тканей, особенностей гнойной раны и полноценности хирургической обработки.

Диагностика. Как видно, для клинического проявления АНИ ха­рактерны некоторые особенности. Однако специфичность симптомо-комплекса все же нивелируется тем, что анаэробная неклостридиаль-ная моноинфекция встречается относительно редко (1,3-20%), обыч­но же наблюдается смешанная аэробно-анаэробная инфекция (до 60%). В этих случаях клиническая диагностика не может иметь самостоя­тельного, ведущего значения. Тем более, что она не предполагает по­становки этиологического диагноза, необходимого для организации эффективной антибактериальной терапии.

Ведущая роль в распознавании АНИ, безусловно, принадлежит ла­бораторным микробиологическим методам исследования. Среди та­ких методов диагностики, как микроскопический, бактериологичес­кий, иммунологический, биологический, хроматографический, дале­ко не все нашли практическое применение в распознавании АНИ.

В повседневной клинической практике для экспресс-диагностики АНИ предпочтение отдают микроскопии мазка раневого отделяемо­го, окрашенного по Граму, и газожидкостнои хроматографии. Исполь­зование бактериоскопии гнойного экссудата позволяет уже через 10-15 мин ориентировочно судить о микрофлоре, участвующей в на­гноении. Однако у большинства возбудителей АНИ отсутствуют мор­фологические особенности, позволяющие дифференцировать их от аэробных и факультативно анаэробных бактерий, относящихся к од­ному роду. Информативность микроскопического метода значитель­но повышается при использовании модификации окраски мазка по Ко-пелову (Кочаровец В. И. и соавт., 1986). Совпадение результатов с бак­териологическими посевами при диагностике грамотрицательных ана­эробов отмечено в 72,7% наблюдений (Колкер И. И. и соавт, 1990).

Ультрафиолетовое облучение нативного мазка позволяет выявить В. melaninogenicus по характерному свечению колоний. При выполне­нии газожидкостной хроматографии в исследуемом материале обна­руживаются специфические для анаэробных микробов летучие жир­ные кислоты. Практическое значение хроматографического анализа, занимающего около 60 мин, велико, несмотря на то, что не все аспоро-генные анаэробы в процессе метаболизма образуют летучие жирные кислоты. В настоящее время метод газожидкостной хроматографии обеспечивает подтверждение клинического диагноза при АНИ мягких тканей от 5 до 58% (Кузин М. И. и соавт., 1987; Шимкевич Л. Л. и со­авт., 1986; Истратов В. Г. и соавт, 1989).

Достаточно высок процент совпадения диагноза АНИ при одновре­менном использовании хроматографического и бактериологического методов - от 52 до 97% (Королев Б. А. и соавт., 1986; Кузин М. И. и соавт, 1987; Пономарева Т. Р., Малахова В. А., 1989).

Однако основным способом этиологической диагностики АНИ яв­ляется Бактериологический. Несмотря на то, что он остается техничес­ки сложным и длительным, лишь этот метод, основанный на совокуп­ном учете различных свойств возбудителей, позволяет наиболее точ­но и полно определить этиологическую структуру воспаления.

Для специализированных лечебных учреждений, имеющих штат­ные анаэробные диагностические лаборатории, приемлема многоэтап­ная бактериологическая диагностика (Бочков И. А., Покровский В. И., 1983; Колкер И. И., Борисова О. И., 1990).

Первым этапом микробиологического исследования являются от­бор, сбор и доставка исследуемого материала, которые проводятся с соблюдением определенных правил. Время, прошедшее между взяти­ем материала и его культивированием, должно быть минимальным.

Второй этап - микроскопическое исследование нативного мазка, окрашенного по Граму, - позволяет сделать заключение о количестве микроорганизмов и их грам-принадлежности, что служит контролем последующего выделения анаэробов.

Третий этап - посев исследуемого материала на питательные сре­ды, общей особенностью которых является присутствие в них реду­цирующих веществ, необходимых для снижения рН среды. Здесь ис­пользуют ряд методов:

1. Посев культуры уколом в высокий столбик сахарного агара.

2. Удаление воздуха из сосуда выкачиванием (использование ана-эростатов различных типов).

3. Замена воздуха индифферентным газом (состав и соотношения газовых смесей могут быть различными).

4. Механическая защита от кислорода воздуха (способ Виньяля-Вейона).

5. Химическое поглощение кислорода воздуха (например, щелоч­ным раствором пирогаллола).

Четвертый этап - выращивание анаэробных бактерий. При этом необходимо учитывать, что различные виды анаэробов растут с раз­ной скоростью.

Пятый этап - выделение чистой культуры.

Шестой этап - идентификация анаэробных бактерий. Она основы­вается на изучении морфологии клеток и культуральных ее особенно­стей, биохимических реакций (с использованием модификаций сис­тем АРЬ и Minir. ec), подвижности, способности к спорообразованию, чувствительности к антибиотикам, продукции пигмента и т. д. Иден­тификация анаэробов по определению их продуктов ферментации про­водится с помощью газовых хроматографов, при этом срок постанов­ки диагноза не превышает 1 часа. Перспективным методом является идентификация анаэробных бактерий с помощью компьютера. КеНеу и Ке1^ была разработана программа для компьютера, включающая в себя 28 родов и 238 видов анаэробов, в том числе биохимические и хроматографические тесты. Система предназначена для быстрого, точ­ного и высокопроизводительного распознавания неизвестных культур. Время идентификации от нескольких секунд до 40 минут.

Перечисленные методы сложны и трудоемки, требуют специаль­ного оснащения и квалификации медицинского персонала. Поэтому остается актуальной проблема разработки отечественных экспресс-методов и систем, обеспечивающих своевременную диагностику и адек­ватное лечение заболеваний, вызываемых анаэробными бактериями.

В этом отношении наши совместные восьмилетние научно-прак­тические изыскания (кафедра военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института и кафедра микробиологии Самарс­Кого государственного медицинского университета) завершились раз­работкой новой питательной среды для культивирования как аэробов, так и анаэробов (Бучин П. И. и соавт., 1989). В качестве основы этой среды был использован глюкозный индикаторный агар, выпускаемый Махачкалинским НИИ питательных сред. Нашими коллегами-мик­робиологами был разработан, апробирован и запатентован термоста­бильный, прозрачный стимулятор микробного роста аспорогенных анаэробов. Препарат готовится на основе микробного гидролизата кро­вяного молока и содержит ряд других ростовых веществ. Он является термостойким, подвергается стерилизации в автоклаве при 0,5 атм в течение 30 мин. Сохраняется в холодильнике. К глюкозному индика­торному агару он добавляется в качестве 10-15% среды, имеющей про­зрачный фиолетовый цвет, в стерильных условиях ее заливают в труб­ки Виньяля.

Аэробные гноеродные бактерии, а также анаэробы-пептококки, пеп-тострептококки развиваются на искусственных питательных средах. Для бактероидов (облигатно анаэробных грамотрицательных палоч­ковидных бактерий) характерен замедленный рост. В связи с этим ви­зуальная оценка результатов посева исследуемого материала в трубке Виньяля осуществляется ежедневно в течение пяти дней (предельный срок наблюдения), а на скошенную среду - в течение трех дней (пре­дельный срок наблюдения), до появления первых признаков разви­тия микробной культуры. Об этом свидетельствует изменение цвета индикаторного питательного субстрата, а также образование микро­скопических колоний в толще среды, легко различимых под малым увеличением микроскопа (объектив 10х) при микроскопии трубок и пробирок со стороны дна скошенного субстратного пласта.

Для развития всех аспорогенных анаэробных патогенных бактерий, ферментирующих содержащиеся в используемой питательной среде углеводы до кислоты, характерно изменение цвета субстрата с перво­начального фиолетового на желтый без появления пузырьков газа в толще среды. Выраженное газообразование на фоне пожелтения сре­ды в трубке типично для анаэробных клостридий (потенциальных воз­будителей газовой гангрены), а также некоторых факультативных ана­эробных бактерий, если последние прорастают в строго анаэробных условиях.

Для роста на скошенной среде в пробирке стафилококков, стрепто­кокков и протеев характерно изменение цвета субстрата с первоначаль­ного фиолетового на желтый, для синегнойных бактерий - с фиолето­вого на синий. Для эшерихий характерно либо отсутствие изменения фиолетового цвета среды при массивном росте, либо пожелтение суб­страта - при разреженном росте.

При сопоставлении результатов посева исследуемого материала по методу Виньяля-Вейона и на скошенную среду необходимо руковод­ствоваться данными, приведенными в табл. 11.

Таблица 11

Оценка результатов аэробно-анаэробного посева исследуемого материала

Ва­риант

Результат посева

Заключение

1

Отсутствие признаков микробного роста в трубке Виньяля в течение пяти дней, а также на скошенной среде в пробирке в течение трех дней

Отрицательный результат анализа

2

Наличие роста только в трубке Виньяля на фоне отсут­ствия роста на скошенной среде в пробирке

Выделяемая куль­тура - облигат-ный анаэроб

3

Наличие микробного роста в трубке Виньяля, а также на скошенной среде в пробирке при одинаковой морфоло­гии микроба, по результатам последующего микроско­пического исследования

Выделяемая куль­тура - факульта­тивный анаэроб

4

Наличие роста в трубке Виньяля, а также на скошенной среде в пробирке при разной морфологии микробов, по результатам последующего микроскопического ис­следования

Выделяется сме­шанная культура анаэроба и аэроба

5

Отсутствие роста в трубке Виньяля на фоне наличия роста на скошенной среде в пробирке

Выделяемая куль­тура - аэроб

Похожие записи:

  • Физиотерапевтическое лечение В комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными про­цессами челюстно-лицевой области существенное место занимает физиотерапевтическое лечение. После […]
  • Заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) Общие сведения. Болезни пародонта - гингивит, пародонтит - с классических позиций гнойных стоматологических инфекций, на пер­вый взгляд, не могут быть ее […]
  • Острый периостит челюсти Общие сведения. Острый гнойный периостит челюсти - Острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней […]
  • Фурункул лица Общие сведения. Фурункул - Острое гнойно-некротическое вос­паление волосяного фолликула, окружающих тканей; по классифика­ции относится к группе глубоких […]
  • Тромбофлебит челюстно-лицевой области Общие Сведения. Тромбофлебит челюстно-лицевой области - ост­рое воспаление вен и прилежащих тканей с внутрисосудистым тром­бозом. Тромбофлебит является […]

Прокомментить