Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Хирургические вмешательства в области. Небных корней моляров верхней челюсти

Эндодонтические хирургические вмешательства в области небных корней моляров верхней челюсти не были подробно описаны в стоматологической литературе. Однако иногда возникают ситуации, когда появляется необходимость в проведении по­добной операции. Ранее плохую визуализацию, не­адекватный доступ, близость небной артерии и близкое расположение верхнечелюстной пазухи считали противопоказаниями к эндодонтическим хирургическим вмешательствам в области небных корней. Однако в настоящее время, благодаря современным технологиям и соблюдению основных хирургических принципов, перечисленные выше анатомические трудности не являются противопо­казаниями для резекции небных корней.

Несмотря на опасность, которая всегда сущест­вует в связи с близким расположением небной ар­терии (а значит, есть вероятность ее повреждения во время вмешательства), хорошее знание анато­мии и соблюдение принципов хирургии снижают риск осложнений и оправдывают проведение вме­шательства. Большая небная артерия выходит из большого небного отверстия. Отверстие располо­жено язычнее второго моляра между небной по­верхностью альвеолярного отростка и средней ли­нией неба. Сосудисто-нервный пучок идет вперед обычно в бороздке (или углублении), которая обеспечивает дополнительную защиту. Тщатель­ное обследование и правильно выбранная форма лоскута позволяют предотвратить случайное по­вреждение небной артерии.

Хирургические заметки

Подготовка в предоперационном периоде

Первый этап подготовки к хирургическому вмеша­тельству заключается в снятии альгинатного слепка верхней челюсти и изготовлении защитной каппы. Такая каппа обеспечивает необходимую поддержку лоскута и предотвращает развитие кровотечения. Каппа способствует гемостазу, что улучшает заживление, особенно при повреждении небной артерии.

Необходимо отлить две модели. Первую модель используют для изготовления давящей каппы из прозрачной пластмассы. В качестве альтернативы можно использовать вакуумную установку и мягкий материал, применяемый для изготовления спортив­ных капп. Многие стоматологи знакомы с этой мето­дикой, которая позволяет просто изготовить надеж­ную и точную каппу с хорошей фиксацией.

После удаления с модели каппу обрезают и уда­ляют все неровности. Всегда необходимо проводить примерку каппы перед вмешательством. После при­мерки следует адаптировать каппу и удалить излиш­ки пластмассы со стороны неба. Вторую модель рас­пиливают поперек, начиная с дистального края мо­дели и постепенно смещаясь кпереди до уровня пер­вых моляров. Такие поперечные срезы позволяют определить вертикальные и горизонтальные разме­ры свода неба. Данная информация позволяет опре­делить глубину залегания небных корней по отноше­нию к небной поверхности кости.

Форма лоскута

Рекомендуется использовать модифицированный лоскут в форме конверта с небольшим вертикаль­ным послабляющим разрезом (от 2 до 4 мм) по ка­сательной линии к дистальной границе второго мо­ляра верхней челюсти. Горизонтальный внутрибо­роздковый разрез проходит вдоль язычного конту­ра зуба, используя в качестве ориентира зубы, рас­положенные кпереди и кзади от области операции. Необходимо учитывать часто встречающиеся не­ровности кости и проводить разрез до костной по­верхности. Поскольку десна в области неба очень плотная, перед отслаиванием лоскута нужно убе­диться в полном высвобождении десневого края.

Отслаивание и ретракция лоскута

Десна в области неба характеризуется большей толщиной и преобладанием фиброзных волокон, что требует более значительных усилий при отсла­ивании и ретракции. Особенно прочно десна при­креплена к неровным участкам кости в заднем от­деле неба. Для улучшения визуализации в области операционного поля целесообразно использовать небный шов, который способствует ретракции тка­ней. Один конец такого шва фиксируют к краю лоскута, а второй к десне в межзубном промежут­ке с противоположной стороны верхней челюсти. Поскольку обычно доступ и визуализация операци­онного поля с небной стороны могут быть сильно ограничены, рекомендуется использовать допол­нительный волоконно-оптический источник света, прикрепленный к ретрактору Селдина № 23, что позволяет обеспечить прицельное освещение об­ласти вмешательства.

Обнажение поверхности кости

При проведении хирургического вмешательства в области небного корня довольно часто обнаружива­ют щелевидный дефект кортикального слоя с неб­ной стороны. Иногда наряду с большим апикальным дефектом можно обнаружить перфорацию корня с выступающей из отверстия гуттаперчей.

Костный доступ

Как было указано выше, поперечные распилы мо­дели позволяют определить высоту и ширину сво­да неба. Обычно при наличии узкого (высокого) свода небный корень расположен ближе к поверх­ности кости. Широкое (низкое) небо чаще указы­вает на более глубокое расположение небного корня. При отсутствии большого периапикального дефекта и щелевидного дефекта для обеспече­ния доступа необходимо создать окно сквозь тол­стый кортикальный слой кости. Такое окно долж­но быть достаточно широким, чтобы визуализиро­вать всю апикальную треть корня. Неадекватный доступ является основной причиной неполной ре­зекции корня.

Обнажение кончика корня

В большинстве случаев небный корень в области апикальной трети сгибается в щечную сторону. Перед проведением резекции такого корня необ­ходимо убедиться в полной визуализации его апи­кальной и латеральных границ. Большая часть верхнечелюстной пазухи расположена сверху и латеральнее небного корня, однако в участках адентии пазуха может располагаться ближе к гребню альвеолярной кости.

Резекция кончика корня

Резекцию корня можно проводить только при усло­вии обеспечения полной визуализации его верхуш­ки и боковых границ. Никогда нельзя проводить ре­зекцию корня при отсутствии достаточной визуали­зации. Расположите фиссурный бор латерально на поверхности корня под углом 45° и проведите рас­пил корня в медиальном и дистальном направлени­ях. Избегайте случайного соскальзывания бора вверх или вниз и старайтесь строго держаться вы­бранной линии распила. После отделения верхуш­ки должен остаться чистый и ровный спил корня.

Препарирование культи корня и ретроградное пломбирование

Для ретроградного пломбирования культю корня препарируют по стандартной методике для I клас­са с помощью наконечника с микроголовкой. Для обеспечения гемостаза рану можно тампониро­вать нетканой салфеткой. Пломбировочный мате­риал наносят микроносителем и конденсируют модифицированным зондом № 23. Излишки амальгамы удаляют с помощью обильной иррига­ции и хирургического отсоса, после чего удаляют нетканую салфетку.

Ушивание

Перед наложением швов сделайте контрольный снимок. Обязательно промойте пространство под лоскутом, чтобы удалить остатки тканей и сгустки. После этого адаптируйте ткани и установите защит­ную каппу. Оставьте каппу в полости рта на 5 мин, это позволит обеспечить оптимальную адаптацию и репозицию небного лоскута, а также предотвраща­ет скапливание тканевой жидкости и крови под лос­кутом. Аккуратно удалите каппу и наложите оди­ночный обвивной шов вокруг причинного зуба. За­вершите ушивание, накладывая швы в области при­легающих межзубных промежутков. Повторно уста­новите защитную каппу и назначьте пациенту кон­трольный визит на следующий день, чтобы снять каппу и обследовать рану. Обычно каппу не остав­ляют более чем на один день. Если вы считаете не­обходимым рекомендовать пациенту носить каппу еще один день, сначала снимите ее и промойте рану стерильным физиологическим раствором.

Наблюдение

После удаления защитной каппы наблюдают за заживлением тканей в области раны. Швы удаля­ют через 3-5 дней, а затем следуют стандартному протоколу наблюдения.

В настоящем атласе было проведено довольно подроб­ное обсуждение основных хирургических принципов, следование которым позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на аккуратность и тщатель­ность, с которыми хирург выполняет операцию, после­операционные осложнения все же могут возникнуть. Врач должен уметь быстро их распознавать, понимать этиологию и владеть способами устранения.

Похожие записи:

Прокомментить