Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Хирургические вмешательства в области моляров верхней челюсти

При проведении эндодонтических хирургических вмешательств в области моляров верхней челю­сти стоматолог сталкивается с характерными только для этого участка полости рта анатомиче­скими условиями. Верхнечелюстная пазуха, ску­ловой отросток, небные корни, выраженные ко­стные наросты, анатомические особенности ме­диальных щечных корней и близкое расположе­ние корней к пазухе осложняют доступ к патоло­гическому очагу.

Длинные корни или расположенный ниже обычного скуловой отросток приводит к тому, что верхушки корней оказываются покрыты тол­стым слоем кости, а это затрудняет их обнару­жение. Часто медиальному щечному корню соот­ветствует костное возвышение альвеолярного гребня, которое идет вдоль всей поверхности корня. Данное возвышение позволяет локализо­вать верхушку корня. Большая толщина корти­кального слоя кости требует точного определе­ния длины корня, особенно при отсутствии корне­вого возвышения. Под кортикальным слоем рас­положено хорошо васкуляризованное губчатое вещество, что обусловливает выраженное кро­вотечение, затрудняющее визуализацию во вре­мя вмешательства.

Очень важно определить отношение медиаль­ного щечного корня к верхнечелюстной пазухе. Однако даже близкое расположение корня к па­зухе не является противопоказанием к проведе­нию операции, поскольку серьезные осложнения, связанные с перфорацией слизистой пазухи, раз­виваются крайне редко. Тщательное соблюдение хирургического протокола и плотное сопоставле­ние краев раны снижают риск контаминации си­нуса. Пациента всегда необходимо предупреж­дать о вероятности перфорации пазухи и о том, что такое осложнение достаточно легко устра­нить.

Плановые эндодонтические хирургические вмешательства в области верхних моляров при синусите необходимо проводить с учетом ряда обстоятельств. Закупорка соустья между пазу­хой и полостью носа нарушает пассаж содержи­мого пазухи, что изменяет условия в ней и спо­собствует размножению анаэробных микроорга­низмов. Операция в таких условиях может усугу­бить уже имеющиеся проблемы.

При вмешательстве в области медиальных щечных корней моляров верхней челюсти сле­дует предполагать наличие второго канала или вытянутого перешейка. Не имея хорошей визуа­лизации, такие детали могут быть пропущены. Волоконная оптика и увеличение помогают своевременно выявить важные особенности анатомии корня. Кроме того, медиальные щеч­ные корни чаще наклонены назад и немного во­внутрь.

Поскольку методика вмешательства в облас­ти небных корней сильно отличается, ее подроб­ное описание представлено в главе 12.

Хирургическая методика

Форма лоскута

Треугольный слизисто-надкостничный лоскут позволяет обеспечить оптимальную визуализа­цию. Может быть использован и прямоугольный лоскут, однако наложение швов в дистальном от­деле в этом случае будет затруднено. При нали­чии достаточно широкой зоны кератинизирован - ной прикрепленной десны и высоком расположе­нии прикреплений мышц можно использовать лоскут Ошенбейна-Любке, хотя такой лоскут и не является идеальным в этой ситуации.

Разрез

Проведите вертикальный разрез на один или два зуба кпереди от зуба, резекцию корня которого предполагается провести. Избегайте проводить разрез в области костных возвышений или при­крепления мышц. Для облегчения отслаивания и профилактики разрыва лоскута можно провести вертикальный послабляющий разрез дистальнее второго моляра.

Внутрибороздковый разрез должен следовать контуру зуба и уходить в глубь межзубных проме­жутков, чтобы высвободить краевую десну и межзубные сосочки.

Отслаивание лоскута

Отслаивание лоскута начинают в середине вер­тикального разреза с помощью кюретажной лож­ки Молта № 4. Манипуляцию проводят, аккурат­но надавливая на мягкие ткани сложенной вчет­веро нетканой салфеткой. Костные наросты мо­гут привести к соскальзыванию инструмента и перфорации лоскута.

Удерживание лоскута

Для ретракции лоскута используют ретрактор Сел - дина № 23 (Бекйп № 23) или Миннесота со специ­альной волоконно-оптической подсветкой. Любой из упомянутых ретракторов позволяет эффективно удерживать и защищать лоскут и обеспечивает хо­рошую визуализацию операционного поля. В ре­зультате плотного прикрепления мягких тканей в области скулового отростка верхней челюсти дав­ление во время ретракции лоскута может привести к появлению кровоподтеков на лице пациента.

Обследование поверхности кортикального слоя кости

Обследование поверхности кости на предмет об­наружения костных дефектов проводят с помо­щью эндодонтического зонда. Щелевидные де­фекты можно использовать в качестве ориенти­ра для обеспечения костного доступа.

Костный доступ

Учитывая костный контур в проекции медиально­го щечного корня, обнажите апикальную треть этого корня. После осуществления доступа к по­верхности корня продвигайтесь в апикальном на­правлении до визуализации верхушки.

Обнажение верхушки корня

Увеличьте костное окно в области верхушки кор­ня. Убедитесь в полной визуализации верхушки и определите ее боковые границы. При обнаруже­нии патологического образования отделите его по всему периметру вдоль всех костных стенок и поверхности корня. Не рассекайте медиальную стенку патологического образования, так как это может привести к перфорации слизистой верхне­челюстной пазухи. Если в данный момент не уда­ется вылущить образование целиком, то может потребоваться сначала провести резекцию кор­ня. Неаккуратное использование кюреты в обла­сти дефекта может привести к перфорации сли­зистой пазухи.

Резекция корня

Резекцию корня выполняют, проводя распил под углом 45° фиссурным бором. Резекцию нужно проводить, работая наконечником, как кисточ­кой. Во время резекции не направляйте бор ме­диально - только латерально - это позволит из­бежать перфорации пазухи.

Обследование культи корня

Обследование культи корня на предмет обнару­жения второго канала или непломбированных пе­решейков проводят с помощью специальной под­светки и увеличения. При наличии патологичес­кого образования в этот момент его можно уда­лить. При подозрении на перфорацию пазухи по­просите пациента аккуратно подышать носом. Слизистая пазухи при отсутствии перфорации бу­дет двигаться в соответствии с дыхательным циклом, в случае перфорации воздух будет выхо­дить в месте разрыва, и возникнут пузырьки. Ес­ли патологическое образование срослось со сли­зистой пазухи, постарайтесь его максимально удалить. Скорее всего полностью этого сделать не удастся. Необходимо провести гистологиче­ское исследование полученного материала. Не проводите кюретаж пазухи и не старайтесь уда­лить ткани, которые не видны или не могут быть четко отграничены. Перед ирригацией тщательно тампонируйте рану нетканой салфеткой в облас­ти стенки пазухи, но не саму пазуху. Аккуратно промойте рану стерильным физиологическим раствором, стараясь не создавать чрезмерного напора. Для ирригации нельзя использовать вод­но-воздушный пистолет или наконечник, по­скольку это может привести к нагнетанию воды в верхнечелюстную пазуху.

Препарирование культи корня

При наличии одного канала рекомендуется пре­парировать полость по стандартной методике для I класса. В случае обнаружения двух каналов или перешейка целесообразно препарировать щелевидную полость. Для данной манипуляции особенно удобен наконечник с микроголовкой.

Тщательно тампонируйте костную рану нетканы ми салфетками и высушите препарированную по­лость обрезанными бумажными штифтами, кото­рые удерживают пинцетом.

Ретроградное пломбирование

Проведите ретроградное пломбирование препа­рированной полости выбранным материалом и с помощью ирригации удалите излишки используе­мого материала и кусочки тканей. Удалите сал­фетку и промойте всю рану. Перед наложением швов сделайте контрольный прицельный рентге­новский снимок.

Ушивание

Репозиция тканей, адаптация лоскута и стабили­зация фибриноеого сгустка позволяют сформи­ровать прекрасный барьер даже в случае перфо рации верхнечелюстной пазухи. Швы должны быть наложены плотно, но без натяжения и ооздавать полное сопоставление краев раны без разрывов краев лоскута. При подозрении на по­вреждение стенки пазухи пациенту рекомендуют не сморкаться и чихать с открытым ртом. Не ре­комендуется пить через соломинку в течение следующих 5 дней. Кроме того, при перфорации пазухи целесообразно назначить антибиотики и противовоспалительные средства. В послеопера­ционном периоде стоматолог на основании собст­венного клинического опыта и соматического статуса пациента может профилактически на­значить антибактериальные и противовоспали тельные препараты У некоторых пациентов по­сле операции может быть незначительное крово­течение из носа, которое обычно быстро прохо­дит. При необходимости пациент может прини­мать обезболивающие препараты. После завер шения вмешательства пациенту назначают дату и время контрольного визита, во время которого оценивают степень заживпения и снимают швы, если был использован нерезорбируемый шовный материал.

Похожие записи:

Прокомментить