Такие анатомические особенности боковых от­делов нижней челюсти, как толстый кортикаль­ный слой кости, нижнечелюстной канал, подбо­родочное отверстие, костные наросты и наруж­ный косой гребень, существенно затрудняют вы­полнение хирургических вмешательств. Однако современные технологии, к которым относятся хирургические наконечники высокой мощности для иссечения кости и резецирования корней, а также улучшающие визуализацию волоконная оптика и системы увеличения изображения, в большинстве случаев позволяют легко спра­виться с трудностями. Поскольку очень часто встречаются аномалии и вариации развития бо­ковых зубов, при планировании операции необ­ходимо точно представлять форму и размер корня.

Высокую степень сложности хирургического вмешательства можно заранее предположить при обнаружении пирамидальных наростов на щечной поверхности альвеолярной кости и тол­стого наружного косого гребня. Каждый стомато­лог должен помнить об этих особенностях при планировании операции в области дистального корня первого моляра или корней вторых моля­ров нижней челюсти. Иногда варианты анатоми­ческого развития могут в значительной степени затруднить проведение вмешательства.

В большинстве случаев сосудисто-нервный пучок нижней челюсти проходит ниже и языч - нее медиального корня первого моляра нижней челюсти. В дистальном направлении пучок смещается вестибулярно и вверх. Огромное значение имеет правильное определение щечно-язычного положения сосудисто-нервного пучка относительно корней зубов нижней челю­сти. Достаточно точно определить такое соот­ношение можно с помощью рентгеновских снимков, сделанных с вертикальным наклоном лучевой трубки. Методика заключается в сле­дующем:

1. Сначала необходимо сделать стандартный па­раллельный рентгеновский снимок.

2. Голова пациента и пленка остаются в прежнем

Положении.

3. Второй снимок делают, направив лучевую трубку вверх под углом 25°.

4. Сравнивают оба снимка.

5. Если нижнечелюстной канал находится вести - булярнее корней моляров, на снимке он будет расположен сверху.

6. И наоборот, если нижнечелюстной канал рас­положен язычнее корней, на снимке он будет располагаться внизу.

Панорамная рентгенограмма является пре­красным дополнением, позволяющим предста­вить общую картину и расположение нижнечелю­стных каналов и подбородочных отверстий и их отношение к корням зубов. Кроме того, панорам­ные снимки дают возможность выявить большие патологические образования и оценить их отно­шение к прилегающим структурам.

При планировании вмешательства в боковом отделе нижней челюсти в первую очередь необ­ходимо локализовать подбородочное отвер­стие. Обычно положение подбородочного отвер­стия варьирует в промежутке от апикального участка между первым и вторым премолярами до второго премоляра. Рентгенографическое подтверждение позиции подбородочного отвер­стия можно получить с помощью панорамного снимка.

Вероятность развития парестезии хотя и ми­нимальна, все же существует при проведении эндодонтического хирургического вмешательст­ва в области боковых зубов нижней челюсти. Возможно повреждение подбородочного отвер­стия и нижнечелюстного канала. Пациента все­гда необходимо информировать о потенциаль­ных осложнениях перед операцией. Возможная парестезия обычно проходит быстро и без по­следствий.

Для правильного выбора формы лоскута необ­ходимо хорошо представлять анатомию мягких тканей и прикрепления мышц в боковом участке нижней челюсти. От формы лоскута, выбранного с учетом анатомических особенностей, будет за­висеть не только доступ, но и репозиция тканей, наложение швов и заживление.

Хирургическая методика

Форма лоскута

Чаще всего формируют треугольный слизистонадкостничный лоскут с дистальным послабляю­щим разрезом.

Разрез

Подбородочное отверстие ограничивает прове­дение вертикального разреза спереди, который проходит вдоль либо медиально-щечной границы первого премоляра, либо дистально-щечной гра­ницы клыка. Вертикальный разрез должен про­ходить строго перпендикулярно кости без накло­на лезвия в какую-либо сторону. Старайтесь из­бегать проведения разреза в области клыкового возвышения. Вовлечение межзубного сосочка зависит от положения подбородочного отверстия и прикрепления мускулатуры. Послабляющий разрез, который обычно проводят в дистальной части второго моляра, облегчает откидывание лоскута, предотвращает растягивание и разрыв тканей.

Откидывание лоскута

Ранее было отмечено, что кюретажная ложка Молта № 4 с ее расширяющейся острой изогну­той поверхностью является прекрасным инстру­ментом для первоначального откидывания лос­кута, в отличие от распатора Молта N9 9. Исполь­зование даже заостренного кончика распатора в межзубном промежутке может привести к по­вреждению хрупкой межзубной костной перего­родки. Отслаивание лоскута начинают в сред­ней части вертикального разреза и продолжают в направлении назад и вверх до достижения дис - тального вертикального разреза. Массивный и неровный костный гребень затрудняет откиды­вание лоскута. Отсутствие поддержки с помо­щью сложенной нетканой салфетки размером 5 х 5 см может привести к неадекватному отки­дыванию лоскута и отрыву надкостницы от лос­кута. Кроме того, есть вероятность соскальзыва­ния инструмента и перфорации мягких тканей. Повреждение лоскута и надкостницы приводит к кровотечению, отеку и боли в послеоперацион­ном периоде и увеличению продолжительности заживления.

Удерживание лоскута

В области премоляров ретракцию лоскута следу­ет проводить очень осторожно. Иногда можно об­нажить подбородочное отверстие с выходящим из него сосудисто-нервным пучком. В такой ситу­ации установите ретрактор выше сосудисто - нервного пучка перпендикулярно поверхности кости, одновременно защищая пучок от повреж­дения и удерживая лоскут.

Иссечение кортикального слоя кости

Щелевидные дефекты кортикального слоя кости в области моляров встречаются нечасто. Никог­да не иссекайте кортикальную кость в проекции предполагаемой верхушки корня. Начните резек­цию кости в области средней трети корня и при наличии корневого возвышения используйте его в качестве ориентира, обнажите апикальную треть корня, затем продолжайте резекцию кости вдоль корня в направлении верхушки. На срезе корень в средней трети имеет овальную форму, поэтому резекция верхушки на этом уровне поз­воляет обеспечить адекватный доступ к культе корня для препарирования. Удалите патологиче­ское образование и направьте его для гистологи­ческого исследования.

Резекция корня

Никогда не проводите резекцию корня, если не удается визуализировать верхушку. Основой для успешного вмешательства является адекватный доступ к корню. При достаточной визуализации корня, включая его верхушку, отсутствует опас­ность перфорации язычной кортикальной плас­тины. Проводите распил корня не горизонтально, а под углом, чтобы обеспечить лучшую види­мость для препарирования и ретроградного пломбирования канала. Четкий и прямой распил производят фиссурным твердосплавным бором в хирургическом наконечнике. Корень препариру­ют по стандартной методике для I класса или создают щелевидную полость.

Апикальное препарирование

В результате того что медиальные корни не­сколько шире в щечно-язычном направлении, препарирование может быть затруднено, если резекция корня была проведена под недостаточ­но выраженным наклоном. Большой угол распила корня создает широкий срез и хорошо обнажает каналы и (или) перешеек. Препарирование про­водят с помощью наконечника с микроголовкой по I классу или препарируют щелевидную по­лость. В последнем случае фиссурный бор при­жимают в канале параллельно поверхности сре­за и проводят распил, смещая бор в щечном на­правлении. Такой подход позволяет избежать перфорации язычной поверхности корня и языч­ной кортикальной пластины кости.

Ретроградное пломбирование

Область хирургического вмешательства тампо­нируют гемостатическими средствами, которые защищают подлежащие ткани от загрязнения пломбировочным материалом. Запломбируйте канал выбранным материалом и удалите излиш­ки с помощью обильной ирригации и отсоса. Уда­лите тампон и сделайте контрольный рентгенов­ский снимок. Только после этого можно присту­пить к ушиванию раны.

Ушивание раны

Сначала наложите одиночный обвивной шов в области оперированного зуба. При необходимос­ти в межзубных промежутках и вдоль вертикаль­ных разрезов можно наложить простые узловые швы.

Наблюдение

Контрольный осмотр проводят через 3-5 дней после операции и оценивают степень заживле­ния мягких тканей, парестезии (при ее наличии) и удаляют швы (если они нерезорбируемые).

Прокомментить

Name (required)

Mail (will not be published) (required)