Хирургические вмешательства в области моляров нижней челюсти
Такие анатомические особенности боковых отделов нижней челюсти, как толстый кортикальный слой кости, нижнечелюстной канал, подбородочное отверстие, костные наросты и наружный косой гребень, существенно затрудняют выполнение хирургических вмешательств. Однако современные технологии, к которым относятся хирургические наконечники высокой мощности для иссечения кости и резецирования корней, а также улучшающие визуализацию волоконная оптика и системы увеличения изображения, в большинстве случаев позволяют легко справиться с трудностями. Поскольку очень часто встречаются аномалии и вариации развития боковых зубов, при планировании операции необходимо точно представлять форму и размер корня.
Высокую степень сложности хирургического вмешательства можно заранее предположить при обнаружении пирамидальных наростов на щечной поверхности альвеолярной кости и толстого наружного косого гребня. Каждый стоматолог должен помнить об этих особенностях при планировании операции в области дистального корня первого моляра или корней вторых моляров нижней челюсти. Иногда варианты анатомического развития могут в значительной степени затруднить проведение вмешательства.
В большинстве случаев сосудисто-нервный пучок нижней челюсти проходит ниже и языч - нее медиального корня первого моляра нижней челюсти. В дистальном направлении пучок смещается вестибулярно и вверх. Огромное значение имеет правильное определение щечно-язычного положения сосудисто-нервного пучка относительно корней зубов нижней челюсти. Достаточно точно определить такое соотношение можно с помощью рентгеновских снимков, сделанных с вертикальным наклоном лучевой трубки. Методика заключается в следующем:
1. Сначала необходимо сделать стандартный параллельный рентгеновский снимок.
2. Голова пациента и пленка остаются в прежнем
Положении.
3. Второй снимок делают, направив лучевую трубку вверх под углом 25°.
4. Сравнивают оба снимка.
5. Если нижнечелюстной канал находится вести - булярнее корней моляров, на снимке он будет расположен сверху.
6. И наоборот, если нижнечелюстной канал расположен язычнее корней, на снимке он будет располагаться внизу.
Панорамная рентгенограмма является прекрасным дополнением, позволяющим представить общую картину и расположение нижнечелюстных каналов и подбородочных отверстий и их отношение к корням зубов. Кроме того, панорамные снимки дают возможность выявить большие патологические образования и оценить их отношение к прилегающим структурам.
При планировании вмешательства в боковом отделе нижней челюсти в первую очередь необходимо локализовать подбородочное отверстие. Обычно положение подбородочного отверстия варьирует в промежутке от апикального участка между первым и вторым премолярами до второго премоляра. Рентгенографическое подтверждение позиции подбородочного отверстия можно получить с помощью панорамного снимка.
Вероятность развития парестезии хотя и минимальна, все же существует при проведении эндодонтического хирургического вмешательства в области боковых зубов нижней челюсти. Возможно повреждение подбородочного отверстия и нижнечелюстного канала. Пациента всегда необходимо информировать о потенциальных осложнениях перед операцией. Возможная парестезия обычно проходит быстро и без последствий.
Для правильного выбора формы лоскута необходимо хорошо представлять анатомию мягких тканей и прикрепления мышц в боковом участке нижней челюсти. От формы лоскута, выбранного с учетом анатомических особенностей, будет зависеть не только доступ, но и репозиция тканей, наложение швов и заживление.
Хирургическая методика
Форма лоскута
Чаще всего формируют треугольный слизистонадкостничный лоскут с дистальным послабляющим разрезом.
Разрез
Подбородочное отверстие ограничивает проведение вертикального разреза спереди, который проходит вдоль либо медиально-щечной границы первого премоляра, либо дистально-щечной границы клыка. Вертикальный разрез должен проходить строго перпендикулярно кости без наклона лезвия в какую-либо сторону. Старайтесь избегать проведения разреза в области клыкового возвышения. Вовлечение межзубного сосочка зависит от положения подбородочного отверстия и прикрепления мускулатуры. Послабляющий разрез, который обычно проводят в дистальной части второго моляра, облегчает откидывание лоскута, предотвращает растягивание и разрыв тканей.
Откидывание лоскута
Ранее было отмечено, что кюретажная ложка Молта № 4 с ее расширяющейся острой изогнутой поверхностью является прекрасным инструментом для первоначального откидывания лоскута, в отличие от распатора Молта N9 9. Использование даже заостренного кончика распатора в межзубном промежутке может привести к повреждению хрупкой межзубной костной перегородки. Отслаивание лоскута начинают в средней части вертикального разреза и продолжают в направлении назад и вверх до достижения дис - тального вертикального разреза. Массивный и неровный костный гребень затрудняет откидывание лоскута. Отсутствие поддержки с помощью сложенной нетканой салфетки размером 5 х 5 см может привести к неадекватному откидыванию лоскута и отрыву надкостницы от лоскута. Кроме того, есть вероятность соскальзывания инструмента и перфорации мягких тканей. Повреждение лоскута и надкостницы приводит к кровотечению, отеку и боли в послеоперационном периоде и увеличению продолжительности заживления.
Удерживание лоскута
В области премоляров ретракцию лоскута следует проводить очень осторожно. Иногда можно обнажить подбородочное отверстие с выходящим из него сосудисто-нервным пучком. В такой ситуации установите ретрактор выше сосудисто - нервного пучка перпендикулярно поверхности кости, одновременно защищая пучок от повреждения и удерживая лоскут.
Иссечение кортикального слоя кости
Щелевидные дефекты кортикального слоя кости в области моляров встречаются нечасто. Никогда не иссекайте кортикальную кость в проекции предполагаемой верхушки корня. Начните резекцию кости в области средней трети корня и при наличии корневого возвышения используйте его в качестве ориентира, обнажите апикальную треть корня, затем продолжайте резекцию кости вдоль корня в направлении верхушки. На срезе корень в средней трети имеет овальную форму, поэтому резекция верхушки на этом уровне позволяет обеспечить адекватный доступ к культе корня для препарирования. Удалите патологическое образование и направьте его для гистологического исследования.
Резекция корня
Никогда не проводите резекцию корня, если не удается визуализировать верхушку. Основой для успешного вмешательства является адекватный доступ к корню. При достаточной визуализации корня, включая его верхушку, отсутствует опасность перфорации язычной кортикальной пластины. Проводите распил корня не горизонтально, а под углом, чтобы обеспечить лучшую видимость для препарирования и ретроградного пломбирования канала. Четкий и прямой распил производят фиссурным твердосплавным бором в хирургическом наконечнике. Корень препарируют по стандартной методике для I класса или создают щелевидную полость.
Апикальное препарирование
В результате того что медиальные корни несколько шире в щечно-язычном направлении, препарирование может быть затруднено, если резекция корня была проведена под недостаточно выраженным наклоном. Большой угол распила корня создает широкий срез и хорошо обнажает каналы и (или) перешеек. Препарирование проводят с помощью наконечника с микроголовкой по I классу или препарируют щелевидную полость. В последнем случае фиссурный бор прижимают в канале параллельно поверхности среза и проводят распил, смещая бор в щечном направлении. Такой подход позволяет избежать перфорации язычной поверхности корня и язычной кортикальной пластины кости.
Ретроградное пломбирование
Область хирургического вмешательства тампонируют гемостатическими средствами, которые защищают подлежащие ткани от загрязнения пломбировочным материалом. Запломбируйте канал выбранным материалом и удалите излишки с помощью обильной ирригации и отсоса. Удалите тампон и сделайте контрольный рентгеновский снимок. Только после этого можно приступить к ушиванию раны.
Ушивание раны
Сначала наложите одиночный обвивной шов в области оперированного зуба. При необходимости в межзубных промежутках и вдоль вертикальных разрезов можно наложить простые узловые швы.
Наблюдение
Контрольный осмотр проводят через 3-5 дней после операции и оценивают степень заживления мягких тканей, парестезии (при ее наличии) и удаляют швы (если они нерезорбируемые).
Похожие записи:
