Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Трепанация

Трепанация предназначена для устранения острой боли, вызванной скоплением гноя, когда его эвакуа­ция через канал зуба невозможна. Манипуляция за­ключается в проведении разреза, формировании слизисто-надкостничного лоскута и обеспечении до­ступа к альвеолярной кости в проекции пораженного корня. После иссечения кости создают сообщение с содержащей гной полостью, таким образом, обеспе­чивается дренирование и устраняется острая симп­томатика. Обычно данную манипуляцию выполняют в качестве экстренного вмешательства при условии отсутствия выраженного отека мягких тканей.

Прицельная рентгенография перед хирургическим вмешательством

Прицельную рентгенографию используют для оцен­ки длины канала, определения очага поражения, а также размеров и формы дефекта. Кроме того, с помощью рентгеновского снимка необходимо оце­нить отношение корня к анатомическим образова­ниям, наклон корней, состояние канала (например, кальцификацию), определить наличие штифта или вторичной непроходимости после проведенного эн - додонтического лечения.

Определение длины корня

С помощью рентгенограммы определяют длину кор­ня. Полученный показатель впоследствии учитыва­ют при работе в области пораженного зуба, что поз­воляет определить уровень расположения верхуш­ки корня.

Хирургическая методика

Анестезия

В области предполагаемого хирургического вмеша­тельства нанесите аппликационный анестетик, по­сле чего проведите инфильтрационную анестезию. В зависимости от локализации патологического очага может потребоваться сочетание инфильтра- ционной и проводниковой анестезии. После дости­жения адекватного обезболивания можно присту­пать к хирургическому вмешательству.

Разрез

Проведите вертикальный разрез до уровня кости. Во избежание повреждения корня во время трепа­нации старайтесь, чтобы разрез проходил как мож­но ближе к участку в проекции верхушки с медиаль­ной или дистальной стороны. Избегайте проведения трепанации в проекции возвышения корня.

Отведение тканей

Отслоите лоскут и обнажите поверхность кости. Пе­ред тем как начать работу бором, обследуйте кость с помощью эндодонтического остроконечного зонда на предмет обнаружения щелевидных дефектов или «слабых» участков кости.

Пенетрация кортикального слоя кости

После отслаивания лоскута и визуализации кости необходимо иссечь кортикальный слой шаровид­ным бором соответствующего диаметра. Пенетра - цию кортикального слоя необходимо проводить с медиальной или дистальной стороны от верхушки корня. Пенетрация кортикального слоя позволяет создать сообщение между патологическим очагом и внешней средой и обеспечить дренирование. При отсутствии четких рентгенологических данных, сви­детельствующих о наличии дефекта в периапи - кальной области, трепанацию необходимо прово­дить с крайней осторожностью. Следует помнить, что отсутствие рентгенологической симптоматики очагового поражения в области верхушки корня не означает отсутствия гнойного очага.

Ведение пациента в послеоперационном периоде

После завершения первого этапа лечения проводят наблюдение пациента. Трепанация позволяет снять только острые симптомы и не всегда является окон­чательным этапом терапии. Если с помощью трепа­нации не удается устранить острую симптоматику, или развивается отек, и у пациента повышается температура тела, могут потребоваться дополни­тельное лечение и назначение антибиотиков. Декомпрессия

Для эффективного лечения больших периапикаль - ных дефектов (по данным рентгенографии) необхо­димо правильно определить расстояние от патоло­гического очага до соседних зубов и анатомических образований, таких, как верхнечелюстная пазуха, дно полости носа, нижнечелюстной канал и подбо­родочное отверстие. На эффективность декомпрес­сии влияет степень сотрудничества пациента. Кро­ме того, лечение может быть довольно продолжи­тельным и во многом зависеть от правильного диагноза. Иногда дифференциальная диагностика достаточно сложна. У многих пациентов отсутству­ет острая симптоматика или выраженный отек мяг­ких тканей лица. Часто значительные поражения выявляют случайно во время рутинного обследова­ния пациента.

При обнаружении какого-либо крупного патоло­гического очага в периапикальной области необхо­димо проводить дифференциальную диагностику следующих состояний:

1. Периапикальная киста.

2. Периапикальная гранулема.

3. Примордиальная киста.

4. Травматическая костная киста.

5. Аневризмальная костная киста.

6. Центральная гигантоклеточная гранулема.

7. Гемангиома.

8. Миксома.

9. Одонтогенная фиброма.

Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики нельзя ограничиваться перечислен­ными выше заболеваниями, так как существуют и другие состояния, имеющие схожую симптоматику.

Хотя окончательный диагноз может быть уста­новлен только после проведения гистологического исследования, достаточно точный предваритель­ный диагноз периапикального поражения может быть поставлен при наличии следующих симпто­мов:

1. Периапикальный очаг расположен в области од­ного или более мертвых зубов.

2. Площадь поражения превышает 200 мм2.

3. Рентгенографически повреждение проявляется разрежением, которое напоминает полумесяц, имеет четкие границы и окружено тонкой рентге - ноконтрастной полоской.

4. Очаг заполнен жидкостью соломенного цвета, которая выделяется при аспирации или через ка­нал зуба.

Методы лечения крупных кистообразных пора­жений варьируют от нехирургического эндодонти - ческого лечения до хирургических вмешательств в области верхушки корня или даже экстракции зуба.

Альтернативным и более консервативным вари­антом лечения является декомпрессия. Данная ме­тодика заключается в создании постоянно действу­ющего дренажа, который позволяет устранить усло­вия, способствующие увеличению размеров кисты.

Хирургическая методика

Анестезия

Хотя проводниковая анестезия является идеальным методом обезболивания для данной манипуляции, сначала рекомендуется нанести аппликационный анестетик в области центра предполагаемого опера­ционного поля, а затем провести инфильтрацию под - слизистого слоя. Данная комбинация позволяет по­лучить оптимальную степень обезболивания.

Аспирация

Выделение при аспирации соломенно-желтой жидко­сти косвенно подтверждает диагноз большой кисты. Цвет жидкости может варьировать от соломенно - желтого до мутного, а характер от серозно-геморра - гического до гнойного. Многократное повторное об­наружение в аспирируемой жидкости крови или от­сутствие аспирата, скорее всего, указывает на оши­бочный предварительный диагноз и является пока­занием к проведению дальнейшего обследования па­циента. Отсутствие аспирата может говорить о нали­чии фиброзного или другого цельного клеточного об­разования. Никогда нельзя проводить вмешательст­ва в области определяемого рентгенологически оча­га без предварительной аспирации из него жидкости.

Изготовление трубки для декомпрессии

Декомпрессионная трубка предназначена для дре­нирования патологического очага и повторной ирри­гации. Трубку изготавливают из стандартной инфу - зионной системы, потому что этот материал не спа­дается, имеет достаточный диаметр, что предот­вращает формирование сгустков в просвете, и лег­ко доступен в любом медицинском учреждении. Кроме того, такая трубка может быть легко уста­новлена и удалена, а также адаптирована для обес­печения максимального комфорта пациента. Можно заблаговременно нарезать трубку на отрезки раз­ной длины. Один из концов трубки, который будет введен в патологический очаг, должен быть обре­зан под углом 45°. На другом конце трубки, прикла­дывая раскаленный шпатель, уплощают срез ка­пельницы и изготавливают наружную «пуговицу». Эту «пуговицу» можно наклонить в зависимости от контура анатомических структур. Затем трубку сте­рилизуют, после чего она готова к использованию.

Разрез

Разрез проводят лезвием № 11, направляя его в центр очага. Вертикальный разрез проводят до уровня кости, обычно лезвие проникает в дефект. Иногда перед установкой декомпрессионной трубки возникает необходимость в перфорации кости ша­ровидным бором. В этот момент происходит первич­ное дренирование.

Введение трубки для декомпрессии

Скошенный конец трубки необходимой длины вво­дят в дефект, используя медленное вращающее движение. Трубку направляют в наиболее глубокую часть дефекта до контакта с твердой поверхностью в области задней стенки дефекта. Положение труб­ки необходимо откорректировать таким образом, чтобы «пуговица» располагалась плоско на наруж­ной поверхности. Этого добиваются, вынимая труб­ку и обрезая ее до нужного уровня в области ско­шенного конца, затем трубку повторно вводят в де­фект. Так продолжают до того момента, пока «пуго­вица» не будет располагаться плоско на тканях. Иногда можно накладывать шов в области верти­кального разреза ниже или выше трубки, чтобы до­биться плотной адаптации тканей.

Ирригация

Пациента обучают правильной методике ирригации. Вместе со стерильным физиологическим раствором пациенту предоставляют одноразовый шприц с иг­лой для проведения ирригации. Пациент должен проводить ирригацию минимум три раза в день, каждый раз используя 10 мл раствора. Пациента наблюдают еженедельно до полного удаления со­держимого кисты. Такой курс терапии обычно длится от 2 до 4 недель. В течение этого периода наблюдения стоматолог может удалять трубку для осмотра и при необходимости чистки, после чего трубку можно повторно установить без каких-либо затруднений. Пациенту рекомендуют соблюдать стандартную гигиену полости рта и назначают дату следующего приема.

Эндодонтическая терапия

В идеале эндодонтическое лечение необходимо за­вершить после установки трубки. Это позволит обеспечить сухой канал перед его обтурацией и предотвратить развитие осложнений в области верхушки.

Удаление декомпрессионной трубки

Трубку удаляют после завершения отделения со­держимого по дренажу. Оставшийся дефект мягких тканей обычно заживает через несколько дней или неделю.

Особые замечания

С особой осторожностью необходимо проводить де­компрессию в области первых моляров верхней че­люсти. Анатомическое положение верхнечелюст­ной пазухи и ее наслаивание на рентгеновском снимке на крупное поражение могут исказить кар­тину. Для уточнения диагноза необходимо исполь­зовать панорамные снимки и снимки, сделанные под углом. Если верхнечелюстная пазуха может быть четко отграничена на снимке от периапикаль - ного патологического очага, то вероятность перфо­рации пазухи и создания носо-ротового свища до­статочно низка.

Ведение пациента после вмешательства

После завершения лечения пациента наблюдают каждые три месяца и проводят рентгенологический контроль за восстановлением кости в области де­фекта. Скорость регенерации варьирует в зависи­мости от влияния многих факторов и отличается у разных пациентов. Недостаточное восстановление кости в области дефекта может потребовать прове­дения хирургического вмешательства и биопсии. Хирургические вмешательства в переднем отделе верхней челюсти

В большинстве случаев эндодонтические хирурги­ческие вмешательства проводят в переднем отде­ле верхней челюсти, а передняя группа зубов верхней челюсти чаще остальных подвергается повторному эндодонтическому лечению. Доволь­но часто хирургическое вмешательство является составной частью такого лечения.

К переднему отделу прилегают следующие ана­томические структуры: дно полости носа, носовая ость, резцовая и клыковая ямки, клыковое возвы­шение и резцовое отверстие. Толщина кортикаль­ного слоя кости варьирует в различных участках переднего отдела - об этом нужно помнить при вы­полнении операции.

Вмешательства в области центрального резца верхней челюсти имеют наименьшую степень слож­ности. Корень этого зуба не очень длинный и покрыт средним по толщине слоем кости, а верхушка корня располагается на некотором расстоянии от дна по­лости носа. Все эти факторы обеспечивают просто­ту доступа и хорошую визуализацию при проведении вмешательства.

Размер латерального резца значительно мень­ше. Корень наклонен дистально, часто кончик корня имеет выраженный изгиб в дистально-неб - ном направлении. Обычно корень латерального резца располагается глубже в толще кости, и до­ступ к нему затруднен из-за выраженного крово­течения и ограниченной визуализации.

Клыки верхней челюсти имеют наиболее длин­ные корни по сравнению с центральными и лате­ральными резцами. В проекции корня на поверхнос­ти кортикального слоя имеется выраженное возвы­шение, что необходимо учитывать при планирова­нии дизайна лоскута, репозиционировании тканей и наложении швов. Верхушка корня верхнего клыка располагается довольно высоко под толстым кор­тикальным слоем кости, что в значительной степе­ни ограничивает доступ и визуализацию. Ретракция лоскута может привести к развитию кровоподтеков на лице и отеку мягких тканей. Кроме того, массив мягких тканей ограничивает вертикальную ретрак­цию лоскута в данном участке. При проведении рет­роградного пломбирования следует учитывать фор­му и большой размер сечения канала корня. Нало­жение швов в области клыкового возвышения при­водит к растягиванию тонких краев лоскута, что на­рушает кровоснабжение и ведет к разрыву тканей во время ушивания. По этим причинам старайтесь избегать проведения разрезов и наложения швов в области возвышения в проекции клыков.

Форма лоскута

Форма лоскута должна обеспечивать максималь­ную визуализацию. С этой целью при отсутствии ортопедических коронок рекомендуется формиро­вать прямоугольный полнослойный слизисто-над - костничный лоскут. При наличии ортопедических коронок в качестве альтернативы можно исполь­зовать лоскут Ошенбейна-Любке. Полулунный лоскут тоже довольно популярен, однако такая форма несколько ограничивает визуализацию.

Разрез

Уверенным движением проведите разрез мягких тканей до уровня кости. Проводите вертикальные разрезы, отступив как минимум на один зуб лате - рально или дальше от зуба, который предполага­ется подвергнуть вмешательству, в зависимости от степени визуализации и необходимого доступа. Никогда не проводите разрезы в проекции высту­пов корней. Горизонтальный разрез рекомендует­ся проводить внутри бороздки. Осторожно прово­дите разрезы в области межзубных промежутков и старайтесь как можно менее травматично вы­свобождать межзубные сосочки. По сравнению с другими участками полости рта визуализация в переднем отделе верхней челюсти значительно лучше. Кроме того, в переднем отделе обычно зо­на кератинизированной прикрепленной десны ши­ре и более выражен вестибулярный контур десны, что облегчает проведение внутрибороздкового разреза и разрезов в межзубных промежутках.

Откидывание лоскута

Краевая десна может быть довольно прочно при­креплена, что может осложнить откидывание ло­скута. Прижмите сложенную вчетверо салфетку (5x5 см) к десне и старайтесь отслаивать лоскут в направлении салфетки, чтобы избежать перфо­рации и разрыва тканей. Костные наросты и не­ровности могут осложнить отслаивание лоскута. Длинные корни, вовлечение ости носа и прикреп­ления уздечек так же могут затруднить откидыва­ние лоскута.

Удерживание лоскута

Во избежание повреждения надкостницы и (или) лоскута ретрактор всегда должен располагаться перпендикулярно поверхности кости. Лоскут дол­жен свободно лежать на изогнутой поверхности ре - трактора, чтобы не происходило сдавливание или складывание межзубных сосочков. Ретрактор все­гда должен быть плотно прижат к кости апикаль - нее верхушки корня и предполагаемого дефекта.

Обследование кортикального слоя кости

После скелетирования необходимо обследовать поверхность кости на предмет обнаружения щеле - видных дефектов. Если кость интактна, то ощу­пайте ее остроконечным эндодонтическим зондом для выявления участков сниженной плотности, чтобы определить локализацию верхушки корня.

Костный доступ

Никогда не начинайте резецировать кость непо­средственно в проекции верхушки корня. С помо­щью рентгенограммы, сделанной перед вмеша­тельством, можно определить длину корня. В ка­честве ориентира используйте контуры кости в апикальной трети корня. При первичной резекции кости необходимо обнажать сначала поверхность корня, вдоль которой продолжают резекцию в на­правлении верхушки. После обнажения апикаль­ной трети корня до уровня верхушки увеличьте апикальный раздел и обеспечьте достаточный до­ступ к верхушке.

Обеспечение доступа к верхушке корня

Определите апикальную и латеральные границы корня. Если не удается определить корень и его верхушку, нельзя проводить резекцию корня. Не­обходимо тщательно вылущивать периапикаль - ные очаги и проводить гистологическое исследо­вание содержимого дефекта.

Резекция корня

Проводите резекцию корня под углом 45°, чтобы обеспечить хорошую визуализацию кончика корня для последующего препарирования и пломбирова­ния. Прямым наконечником с фиссурным бором проведите четкий непрерывный распил корня.

Обследование культи корня

С помощью эндодонтического зонда обследуйте кончик корня вдоль всей окружности. Проверьте степень распила и убедитесь в полном отделении апикальной трети корня. После удаления верхуш­ки корня можно провести осмотр корневого кана­ла.

Препарирование культи корня

Препарирование канала проводят вращающим ин­струментом по стандартной методике для I класса или препарируют щелевидный просвет, чтобы создать возможность для использования пломби­ровочного материала. Для улучшения ретенции материала можно создать поднутрения в препари­рованной полости. После завершения препариро­вания апикального участка канала необходимо высушить полость с помощью обрезанных бумаж­ных штифтов, которые удерживают пинцетом.

Ретроградное пломбирование

Прежде всего необходимо обеспечить гемостаз, для чего используют нетканые салфетки (Nu Gauze), костный воск, пенообразный гель (Gelfoam) или оксидированную целлюлозу (Surgicel). Материалы могут быть нарезаны на уча­стки необходимого размера, после чего тампони­руют апикальную часть дефекта. Просушите ка­нал бумажными штифтами. Обтурируйте препари­рованную в апикальной части канала полость вы­бранным материалом. Пломбировочный материал можно наносить мини-носителем для амальгамы или пластмассовым инструментом. Уплотните ма­териал после нанесения. Инструменты для кон­денсации материала (плаггеры) могут быть изго­товлены индивидуально из зондов № 23, которые обрезают на различном уровне.

При применении амальгамы никогда не скреби­те кость и не используйте бор для удаления из­лишков материала, поскольку тогда амальгама проникает в кость и не может быть удалена. Вме­сто этого, удалите излишки амальгамы с помощью обильной ирригации и мощного отсоса.

После завершения ретроградного пломбирооа ния тщательно промойте область вмешательства стерильным физиологическим раствором, особен­но под лоскутом и в участках, где могли скопиться остатки материала и тканей. Перед наложением швов всегда проводите контрольное рентгеноло гическое обследование. После снимка удалите ге - мостатичесхий материал.

Ушивание

Сначала фиксируйте лоскут с помощью одиночно­го обвивного шва вокруг причинного зуба. После этого при необходимости наложите простые узло­вые швы в области межзубных промежутков и вертикальных разрезов. Чтобы обеспечить опти мальную и правильную адаптацию тканей при ре­позиции краев раны, аккуратно надавливайте на лоскут во вромя наложения швов.

Похожие записи:

  • Предоперационная подготовка Перед началом лечения между стоматологом и пациентом необходимо выработать такие отно­шения, которые позволяют обсуждать все важ­ные вопросы. Пациенту […]
  • Пульпиты По мере широкого внедрения в практику стоматологического обслу­живания детского населения диспансеризации частота воспалитель­ных процессов в пульпе […]
  • Абсцесс и флегмона языка Границами Языка являются: - верхняя - собственные мышцы языка; - нижняя - челюстно-подъязычная мышца; - наружная - подбородочно-язычная, подъязычно-язычная […]
  • Болезни слизистой оболочни полости рта Болезни слизистой оболочки полости рта у детей являются отно­сительно мало распространенными. Так, самая распространенная болезнь, на долю которой приходится […]
  • Рецидивирующие афты полости рта Одним из наиболее частых видов патологии, возникающей на слизи­стой оболочке полости рта у детей, является симптом рецидивирую­щих афт (РА) (рис. 118). […]

Прокомментить